Οι επιπλοκές του διαβήτη μπορούν να αποφευχθούν

Ο σακχαρώδης διαβήτης ή όπως συνηθίζεται να λέγεται απλά “διαβήτης” ή “σάκχαρο” είναι ένα χρόνιο νόσημα γνωστό από αρχαιότατων χρόνων. Ο Έλληνας γιατρός Αρεταίος τον 1ο μ.Χ. αιώνα περιέγραψε τα συμπτώματα της νόσου, όπως την ακατανίκητη δίψα, την πολυουρία κ.λ.π. και της έδωσε το όνομα «διαβήτης».

Ο διαβήτης διακρίνεται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:

* Ο διαβήτης τύπου 1 χρειάζεται απαραίτητα ινσουλίνη για την αντιμετώπισή του, αλλιώς ο διαβητικός θα πέσει σε διαβητικό κώμα. Στα άτομα αυτά παράγεται πολύ λίγη ή καθόλου ινσουλίνη. Στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται σε άτομα νεαρής ηλικίας, συνήθως κάτω των 30 ετών, μπορεί όμως να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμη και γεροντική.

* Ο διαβήτης τύπου 2 δεν χρειάζεται απαραίτητα ινσουλίνη αλλά είναι εξίσου επικίνδυνος με τον τύπο 1. Η μορφή αυτή του διαβήτη αποτελεί τη συνηθέστερη μορφή (περίπου το 80% του συνόλου των διαβητικών) και απαντάται κατά κύριο λόγο σε ενήλικες παχύσαρκους. Δεν αποκλείεται όμως και η παρουσία του σε μη παχύσαρκα άτομα καθώς επίσης σε σχετικά σπάνιες περιπτώσεις και σε νεαρής ηλικίας άτομα. Στα άτομα αυτά παράγεται λιγότερη ινσουλίνη απ’ αυτή που χρειάζεται και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα αυξημένη τιμή σακχάρου στο αίμα.

Ο διαβήτης στην εξελικτική πορεία του μπορεί να προκαλέσει βλάβες σε διάφορα όργανα του σώματος. Στις χρόνιες αυτές επιπλοκές ανήκουν βλάβες στους οφθαλμούς, τα νεύρα, τα νεφρά, την καρδιά και τα αγγεία. Οι επιπλοκές παρουσιάζονται τόσο στον διαβήτη τύπου 1 όσο και στον διαβήτη τύπου 2, εμφανίζονται δε ανεξάρτητα από τον τρόπο θεραπείας (χάπια ή ινσουλίνη). Η άριστη μακροχρόνια ρύθμιση του σακχάρου προφυλάσσει σε μεγάλο ποσοστό από τις επιπλοκές αυτές. Και στα διαβητικά άτομα που πρόκειται να εμφανιστούν οι επιπλοκές αυτές πιστεύεται ότι η άριστη ρύθμιση καθυστερεί την εμφάνιση και επιβραδύνει την εξέλιξή τους.

Ο διαβήτης μπορεί να προκαλέσει βλάβη σχεδόν σε όλα τα μέρη του ματιού κυρίως όμως στο χιτώνα που λέγεται αμφιβληστροειδής. Η βλάβη στα μικρά αγγεία του αμφιβληστροειδή που εκδηλώνεται στους διαβητικούς, καλείται διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και διακρίνεται σε αμφιβληστροειδοπάθεια του υποστρώματος και την παραγωγική.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η εμφάνιση της επιπλοκής αυτής εξαρτάται από το χρόνο διάρκειας του διαβήτη. Το 80% των ασθενών με διάρκεια διαβήτη πάνω από 30 χρόνια μπορεί να αναπτύξουν αμφιβληστροειδοπάθεια.

Συχνά, η επιπλοκή είναι ήπιας μορφής και εξελίσσεται ελάχιστα με την πάροδο των ετών. Αρκετές φορές υπάρχουν εκτεταμένες βλάβες χωρίς όμως να έχει επηρεαστεί ακόμα η όραση. Όταν όμως οι βλάβες προσβάλλουν ευαίσθητες περιοχές, τότε έχουμε αιφνίδια μείωση της όρασης.

Η αμφιβληστροειδοπάθεια πρέπει να αναζητείται με μεγάλη προσοχή από τους γιατρούς διότι, αν διαγνωστεί εγκαίρως, η τύφλωση μπορεί να προληφθεί με φωτοπηξία (ακτίνες λέϊζερ), με σκοπό τη βελτίωση των βλαβών και της όρασης του αρρώστου, αλλά κυρίως την αποτροπή μεγαλύτερης βλάβης.

Έτσι λοιπόν ο διαβητικός δεν πρέπει να αντιμετωπίζει με φόβο ή αρνητισμό τη θεραπεία με λέϊζερ, όταν συστήνεται από τον ειδικό οφθαλμίατρο. Όταν η όραση έχει χαθεί, η θεραπεία με λέϊζερ δεν την επαναφέρει.

Η έγκαιρη λοιπόν ανακάλυψη της αμφιβληστροειδοπάθειας είναι ο καλύτερος τρόπος για την πρόληψη της μείωσης της όρασης. Η εξέταση του βυθού του ματιού (βυθοσκόπηση) πρέπει να είναι εξέταση ρουτίνας σε όλους τους διαβητικούς, ενώ αρκετές φορές θα χρειαστούν και ειδικές εξετάσεις όπως η φλουροαγγειογραφία. Η εξέταση αυτή βοηθά στην αναγνώριση των αγγείων που έχουν πρόβλημα και στην τοπογραφική τους εντόπιση.

Η βυθοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται σε κάθε διαβητικό με τη διάγνωση του διαβήτη. Στη συνέχεια, αν ο ασθενής δεν έχει πρόβλημα στα μάτια η βυθοσκόπηση και ο έλεγχος της οπτικής οξύτητας γίνονται μία φορά το χρόνο. Όταν όμως παρουσιαστεί αμφιβληστροειδοπάθεια, ο έλεγχος πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες ή και συχνότερα, αν υπάρχει η σχετική ένδειξη.

Η βλαπτική επίδραση του διαβήτη στα νεύρα εμφανίζεται σπάνια στην παιδική ή εφηβική ηλικία, είναι όμως η πιο συχνή χρόνια επιπλοκή των ηλικιωμένων. Αρκετές φορές συνυπάρχει με άλλες χρόνιες επιπλοκές όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια και η νεφροπάθεια. Οι εκδηλώσεις της εξαρτώνται από τα σημεία προσβολής του νευρικού συστήματος.

Η πιο συχνή κλινική μορφή της διαβητικής νευροπάθειας είναι η περιφερική νευροπάθεια. Εμφανίζεται συνήθως μετά από 10 χρόνια γνωστού διαβήτη. Είναι αρκετά συχνή στις μεγάλες ηλικίες, ενώ σε μερικούς ασθενείς μπορεί να είναι παρούσα με την εμφάνιση του διαβήτη. Είναι συμμετρική αισθητική νευροπάθεια των ποδιών, κυρίως κάτω από τα γόνατα.

Η περιφερική νευροπάθεια συνήθως είναι χωρίς συμπτώματα και την ανακαλύπτει ο γιατρός κατά την κλινική εξέταση του αρρώστου. Σε προχωρημένες, όμως, περιπτώσεις μπορεί να εκδηλώνεται με μουδιάσματα, κράμπες και ψυχρά δάκτυλα, ενώ τα πόδια εμφανίζονται ξηρά (χωρίς δηλαδή τη φυσιολογική τους εφίδρωση).

Η ελαττωμένη ή και ανύπαρκτη αίσθηση του πόνου, μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα μικροτραυματισμούς που δε γίνονται αντιληπτοί (καρφί στο παπούτσι, περπάτημα χωρίς παπούτσια) ή εγκαύματα (συνήθως από χρήση θερμοφόρας). Ένα πρακτικό σημείο αναγνώρισης της νευροπάθειας είναι όταν υπάρχει αδυναμία εκτίμησης της θερμοκρασίας του ζεστού νερού με τα δάκτυλα των άνω και κάτω άκρων, οπότε ο έλεγχός του γίνεται με τον αγκώνα.

Μια άλλη μορφή νευροπάθειας είναι η καλούμενη επώδυνη νευροπάθεια που μπορεί να εμφανιστεί τόσο σε ηλικιωμένα άτομα όσο και σε νεαρά. Χαρακτηριστικό της μορφής αυτής είναι ο πόνος των κάτω άκρων με αίσθημα καύσου, με τους ασθενείς να μην ανέχονται την επαφή με τα κλινοσκεπάσματα και μερικές φορές ούτε με τα ρούχα τους. Ο πόνος είναι συνεχής, ιδιαίτερα έντονος τη νύκτα και διαρκεί από μερικούς μήνες μέχρι 2-3 χρόνια. Αποτέλεσμα αυτού είναι η αϋπνία, η κατάπτωση και η απώλεια βάρους.

Σε ό,τι αφορά τα χέρια, η διαβητική νευροπάθεια σπάνια προκαλεί συμπτώματα, ακόμα και όταν η νόσος είναι ήδη προχωρημένη στα κάτω άκρα. Οι μυρμηγκιάσεις στα δάκτυλα είναι ασυνήθεις και τις περισσότερες φορές οφείλονται σε κάποια άλλη νευρολογική διαταραχή. Αρκετά συχνά όμως εμφανίζεται ελάττωση της αφής στα δάκτυλα.

Μια άλλη μορφή νευροπάθειας είναι η προσβολή μεμονωμένων νεύρων, κυρίως κρανιακών. Στην περίπτωση αυτή έχουμε ανάλογες εκδηλώσεις από τη μερική ή πλήρη παράλυση του προσβληθέντος νεύρου.

Μία μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων εμφανίζεται, όταν ο διαβήτης προσβάλλει το τμήμα εκείνο του νευρικού συστήματος που στην ιατρική γλώσσα το ονομάζουμε φυτικό ή αυτόνομο. Η νευροπάθεια αυτή καλείται νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορεί να εμφανιστεί με διάρροια (αρκετά ενοχλητική κυρίως τις βραδινές και πρωινές ώρες), εμέτους, ορθοστατική υπόταση, (μεγάλη πτώση της πίεσης, όταν ο άρρωστος σηκώνεται όρθιος), διαταραχές εφίδρωσης, διαταραχές ούρησης και μερικές φορές με στυτική δυσλειτουργία.

Το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργίας στο διαβητικό πληθυσμό είναι συχνό και σοβαρό, αλλά πιθανότατα εκείνο που συζητείται λιγότερο με το γιατρό. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε αμηχανία ή άγνοια σχετικά με τα σεξουαλικά προβλήματα. Η στυτική δυσλειτουργία μπορεί να έχει σημαντική ψυχολογική επίπτωση στον πάσχοντα και στην σύντροφό του και συσχετίζεται με κατάθλιψη, άγχος και απώλεια της αυτοεκτίμησης και από τα δύο άτομα του ζεύγους.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η εμφάνιση των συμπτωμάτων αυτών σε ένα διαβητικό άτομο δε σημαίνει κατ’ ανάγκη ότι είναι εκδηλώσεις της νευροπάθειας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η εμφάνιση π.χ. της στυτικής δυσλειτουργίας μπορεί να έχει σχέση με αγγειακά ή ψυχολογικά αίτια και όχι με αυτό κάθε αυτό το διαβήτη. Σ’ όλες όμως τις περιπτώσεις απαιτείται η αναφορά τους στο θεράποντα γιατρό και οι ειδικές εξετάσεις που θα γίνουν θα καταδείξουν την αιτιολογία και τη σοβαρότητα του προβλήματος.

Η διάγνωση των διάφορων μορφών διαβητικής νευροπάθειας γίνεται με την κλινική εξέταση από το γιατρό και την εφαρμογή διάφορων ειδικών εξετάσεων που επιτρέπουν αφενός την έγκαιρη διάγνωση στις αρχικές μορφές, αφετέρου την εκτίμηση της βαρύτητας της νευροπάθειας.

Η καλύτερη θεραπεία, όπως σ’ όλα τα προβλήματα υγείας, είναι η πρόληψη. Σημαντικό στοιχείο για την αποφυγή της διαβητικής νευροπάθειας αποτελεί ο καλός μεταβολικός έλεγχος του διαβήτη, η επίτευξη δηλαδή τιμών σακχάρου αίματος νηστείας ή μετά τα γεύματα που να προσεγγίζουν κατά το δυνατό τις αντίστοιχες τιμές των μη διαβητικών ατόμων. Και στη θεραπεία, όμως, κάθε μορφής διαβητικής νευροπάθειας η άριστη ρύθμιση του διαβήτη αποτελεί τον κοινό παρανομαστή κάθε θεραπευτικού σχήματος. Χορηγούνται επίσης αναλγητικά όπως και άλλα φάρμακα κατά περίπτωση, που αρμόδιος για τη χορήγησή τους είναι ο ειδικός γιατρός.

Ο κυριότερος λόγος που η μειωμένη αίσθηση των ποδιών μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα, είναι, διότι οι ενοχλήσεις που φυσιολογικά προστατεύουν τα πόδια από τους τραυματισμούς π.χ. πόνος μπορεί να περάσουν απαρατήρητοι. Για παράδειγμα μπορεί να μη γίνει αντιληπτό ότι:

* Τα παπούτσια είναι πολύ σφιχτά δεμένα

* Μέσα στο παπούτσι υπάρχει κάποιο αντικείμενο (πέτρα, νόμισμα κ.λ.π.)

* Υπάρχει πληγή από κάτι αιχμηρό περπατώντας με γυμνά πόδια

* Το νερό του μπάνιου είναι πολύ ζεστό

* Το πόδι έχει καεί από φωτιά

* Μαζί με το νύχι έχει κοπεί και το δάκτυλο.

Με αυτούς τους τρόπους μπορεί να τραυματιστεί το πόδι ή να γίνει κάποια φουσκάλα ή πληγή. Αν τα προβλήματα αυτά δεν γίνουν έγκαιρα αντιληπτά, θα συνεχιστεί το περπάτημα με πληγωμένο πόδι εμποδίζοντας έτσι την επούλωση. Έτσι ένας μικροτραυματισμός που με άλλες συνθήκες δεν προκαλεί ιδιαίτερα προβλήματα, μπορεί να εξελιχτεί σε ένα έλκος, ιδιαίτερα αν αυτό μολυνθεί.

Η φροντίδα των ποδιών, ενώ πρέπει να είναι μέλημα όλων των διαβητικών, σε αρρώστους με νευροπάθεια αποτελεί ζήτημα επιτακτικής ανάγκης για την πρόληψη σοβαρότερων επιπλοκών.

Έτσι θα πρέπει:

* Να γίνεται έλεγχος στις πατούσες των ποδιών καθώς και στο διάστημα μεταξύ των δακτύλων, για κάποιο ασυνήθιστο πρήξιμο ή για ζεστά ή κρύα σημεία. Αν δεν μπορεί ο ασθενής να φτάσει τα πόδια του, θα πρέπει να χρησιμοποιεί έναν καθρέπτη ή να ζητά από κάποιο φίλο ή συγγενή να τον βοηθήσει.

* Να γίνεται καθημερινό πλύσιμο με σαπούνι και νερό και καλό σκούπισμα ιδίως μεταξύ των δακτύλων.

* Να γίνεται χρήση καλτσών που δεν έχουν χοντρές ή και καθόλου ραφές και να αλλάζονται καθημερινά.

* Να αγοράζεται το σωστό μέγεθος παπουτσιών

* Να γίνεται χρήση των καινούργιων παπουτσιών μόνο για 1-2 ώρες στην αρχή, καθώς και να γίνεται έλεγχος σε κάθε επιφάνεια του ποδιού που ενδεχόμενα να τρίβεται με το παπούτσι.

* Να επιλέγονται παπούτσια με κορδόνια, γιατί προστατεύουν τα πόδια, τα κρατούν σταθερά και τα στηρίζουν.

* Να ελέγχονται πάντοτε τα παπούτσια πριν φορεθούν, για να βεβαιώνεται ο ασθενής ότι δεν υπάρχει τίποτα μέσα (όπως πετραδάκια).

* Να αποφεύγεται το περπάτημα με γυμνά πόδια

* Να αποφεύγεται η τοποθέτηση των ποδιών κοντά σε φωτιά, θερμάστρα ή καλοριφέρ και η τοποθέτηση θερμοφόρας με ζεστό νερό πάνω τους.

* Αν το δέρμα των ποδιών είναι ξηρό, να γίνεται επάλειψη με μια κρέμα καθημερινά και σε μικρή ποσότητα. Ωστόσο, να μην γίνεται χρήση κρέμας μεταξύ των δακτύλων.

* Να χρησιμοποιείται πολύ προσεκτικά το ψαλίδι για το κόψιμο των νυχιών ή καλύτερα λίμα. Για τους κάλους να χρησιμοποιείται ελαφρόπετρα και ποτέ οι διάφορες χημικές ουσίες του εμπορίου.

* Να ερωτάται ο γιατρός και για τις πιο μικρές κακώσεις των ποδιών.

Ο όρος «διαβητική μακροαγγειοπάθεια» χρησιμοποιείται σαν συνώνυμο της κοινής αθηροσκλήρωσης και χαρακτηρίζει την προσβολή των μεγάλων αγγείων του σώματος. Η μακροαγγειοπάθεια δεν αποτελεί ιδιαίτερη επιπλοκή, γιατί δεν υπάρχουν ιδιαίτερα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά στα αθηρωματώδη αγγεία των διαβητικών. Εν τούτοις η συχνότητα της μακροαγγειοπάθειας είναι μεγαλύτερη στους διαβητικούς, η εμφάνισή της πρώιμη και η έκταση της βλάβης μεγαλύτερη.

Οι εκδηλώσεις της μακροαγγειοπάθειας οφείλονται κυρίως σε προσβολή των στεφανιαίων αγγείων (αγγείων της καρδιάς), των αρτηριών των κάτω άκρων, καθώς και των καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών (αγγείων που αιματώνουν τον εγκέφαλο). Έτσι μπορεί να έχουμε παρεμπόδιση της κυκλοφορίας του αίματος και εμφάνιση πόνου στην καρδιά (στηθάγχη) ή ακόμα και έμφραγμα, εγκεφαλικά επεισόδια και πόνο στα πόδια κατά τη βάδιση (διαλείπουσα χωλότητα).

Ουσιαστική είναι η συμβολή ορισμένων προδιαθεσικών παραγόντων στην εμφάνιση της μακροαγγειοπάθειας. Η δυσμενής επίδραση των αυξημένων επιπέδων σακχάρου αίματος είναι σαφής. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, η υπέρταση, η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή και οι διαταραχές των λιπιδίων του αίματος (λ.χ. χοληστερόλης).

Σε όλες τις περιπτώσεις η μεταβολική ρύθμιση του διαβήτη πρέπει να είναι πολύ καλή. Η διακοπή του καπνίσματος, το περπάτημα η αντιμετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου και η κατά περίπτωση χορήγηση φαρμάκων συνιστούν το πλέγμα της συντηρητικής αγωγής. Σε ειδικές περιπτώσεις συζητείται η χειρουργική θεραπεία.

Η νεφροπάθεια εγκαθίσταται ύπουλα και μέχρις ότου φθάσει σε προχωρημένο στάδιο κανένα σύμπτωμα δεν έρχεται να προειδοποιήσει τον ασθενή.

Στα αρχικά στάδια έχουμε ανίχνευση λευκωματίνης στα ούρα που χαρακτηρίζεται σαν μικρολευκωματινουρία, για να εμφανιστεί στη συνέχεια περιοδική αποβολή μεγαλύτερου ποσού λευκώματος. Τα επόμενα χρόνια η λευκωματουρία γίνεται μόνιμη. Για πολλά χρόνια η νεφρική λειτουργία παραμένει φυσιολογική και χρειάζονται πολλά ακόμα για να εμφανιστεί σοβαρού βαθμού νεφρική ανεπάρκεια.

Οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια σε προχωρημένο στάδιο εμφανίζουν γενικά και άλλες διαβητικές επιπλοκές (αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια, μακροαγγειοπάθεια).

Στα πρώιμα στάδια της νεφροπάθειας ο έλεγχος του διαβήτη πρέπει να είναι ο καλύτερος δυνατός, ενώ, όταν εμφανιστεί υπέρταση, ο ασθενής πρέπει να υποβάλλεται σε εντατική θεραπεία.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Οι ενδείξεις ότι τα αυξημένα σάκχαρα αίματος σχετίζονται με τις χρόνιες επιπλοκές βασίζονται σε πολλές κλινικές επιδημιολογικές και παθολογοανατομικές μελέτες. Βέβαια όλες οι χρόνιες επιπλοκές δεν προκαλούνται από τον ίδιο παθογενετικό μηχανισμό και είναι δυνατόν να συμμετέχουν και άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες στη δημιουργία τους, όπως η κληρονομικότητα. Η άριστη όμως ρύθμιση του διαβήτη αποτρέπει γενικά τις επιπλοκές και μερικές φορές καθυστερεί για πολύ την εμφάνισή τους.

Δύο μεγάλες μελέτες η DCCT, που έγινε στην Αμερική σε μεγάλο αριθμό ατόμων με διαβήτη τύπου 1, και η UKPDS, που έγινε στην Αγγλία σε μεγάλο αριθμό ατόμων με διαβήτη τύπου 2, έδειξαν την ευνοϊκή επίδραση της καλύτερης ρύθμισης του σακχάρου τόσο στην εμφάνιση όσο και στην εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας, της νευροπάθειας και της νεφροπάθειας.

Από την άλλη πλευρά, η συνολική προσέγγιση αντιμετώπισης των πολλών μεταβολικών επιδράσεων του διαβήτη πρέπει να είναι πλέον ο κανόνας. Αυτό σημαίνει ότι παράλληλα με τη συνεχή προσπάθεια επίτευξης της άριστης ρύθμισης του σακχάρου πρέπει να επιδιώκουμε τη ρύθμιση και άλλων νοσημάτων που συχνά συνοδεύουν το διαβήτη. Έτσι στη στρατηγική αντιμετώπισης περιλαμβάνονται η πολύ καλή ρύθμιση της υπέρτασης και των διαταραχών των λιπιδίων, η αποφυγή ή διακοπή του καπνίσματος και η καταπολέμηση της παχυσαρκίας.

Πρέπει λοιπόν να δίνεται ιδιαίτερη έμφαση τόσο στους τρόπους που επιτυγχάνεται η άριστη ρύθμιση όσο και στους τρόπους ελέγχου της ρύθμισης. Αυτά όμως προϋποθέτουν συνεχή προσπάθεια, επιμονή και υπομονή. Η επίτευξη όμως μιας κανονικής και δημιουργικής ζωής δικαιολογεί κάθε μικρή ή μεγάλη θυσία. 

Ο Ηλίας Ν. Μυγδάλης είναι διευθυντής της Β’ Παθολογικής Κλινικής και του Διαβητολογικού Κέντρου στο Γενικό Νοσοκομείο ΝΙΜΤΣ