Τα φαρμακευτικά «όπλα» κατά της χοληστερίνης

Ακρογωνιαίος λίθος για την μείωση της ολικής και της LDL χοληστερόλης είναι η σωστή διατροφή. Εάν μέσα σε έξι εβδομάδες υγιεινής διατροφής δεν παρατηρηθούν τα επιθυμητά αποτελέσματα, τότε συνιστάται η προσθήκη στην καθημερινή διατροφή 2 γραμμαρίων φυτικών στερολών ή στανολών.

Εάν μετά από ακόμη έξι εβδομάδες δεν επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα για τα επίπεδα της ολικής και της LDL χοληστερόλης, τότε συνιστάται η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής.

1. Στατίνες. Σήμερα το φάρμακο εκλογής για την υπερχοληστερολαιμία είναι οι λεγόμενες στατίνες (η ατορβαστατίνη, η λοβαστατίνη, η πραβαστατίνη, η σιμβαστατίνη, η φλουβαστατίνη και η ροσουβαστατίνη), οι οποίες ουσιαστικά αναστέλλουν την παραγωγή χοληστερόλης από το ήπαρ.

Οι στατίνες είναι φάρμακα, τα οποία έχουν δοκιμαστεί για περισσότερο από μία δεκαετία σε εκατομμύρια ασθενών με μεγάλη αποτελεσματικότητα, τόσο στη μείωση της ολικής και της LDL χοληστερόλης (μείωση 30% έως 55%, ανάλογα με τη στατίνη και τη χορηγούμενη δόση) και των τριγλυκεριδίων (μέχρι 30%), όσο και στη μείωση των εμφραγμάτων και της καρδιαγγειακής και ολικής θνησιμότητας.

Οι στατίνες είναι εξαιρετικά ασφαλή φάρμακα (οι σοβαρές παρενέργειες που εμφανίζουν είναι πολύ λιγότερες από αυτές άλλων, ευρύτατα χρησιμοποιούμενων φαρμάκων, όπως το ακετυλοσαλικυλικό οξύ). Απαιτούν μόνο να ελέγχονται ανά εξάμηνο οι τρανσαμινάσες (είναι ένζυμα του ήπατος) στο αίμα, διότι σε ποσοστό 0,5-2% των ασθενών, ανάλογα με τη στατίνη και τη χορηγούμενη δόση, παρατηρείται αύξηση των τιμών τους.

Εάν η αύξηση αυτή ξεπεράσει το τριπλάσιο του φυσιολογικού, συνιστάται η διακοπή της λαμβανόμενης αγωγής και η αλλαγή της δοσολογίας ή της στατίνης. Πάντως, η αύξηση των τρανσαμινασών δεν επιφέρει ηπατική βλάβη και δεν έχει σημειωθεί ποτέ περιστατικό ηπατικής ανεπάρκειας από στατίνη.

Η πιο συνηθισμένη παρενέργεια των στατινών (εμφανίζεται στο περίπου 5-9% των ασθενών) είναι οι μυαλγίες, οι οποίες μπορεί να γίνουν ιδιαίτερα ενοχλητικές και να απαιτήσουν αλλαγή δόσης ή στατίνης. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό πάντως ο φαρμακοποιός να ενημερώνει τους ασθενείς που λαμβάνουν στατίνη να τη διακόπτουν ή να ενημερώνουν το γιατρό τους όταν λαμβάνουν αντιβίωση ή αντιμυκητιασικά φάρμακα, διότι σημειώνεται έντονη αλληλεπίδραση.

Ως προς το πότε ξεκινάμε τη θεραπεία με στατίνες,σίγουρα μετά την ενηλικίωση,με μια προσοχή για τις γυναίκες διότι οι στατίνες μπορούν να προκαλέσουν καρκινογένεση του εμβρύου οπότε χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή να μη συλλάβει μια γυναίκα ενώ βρίσκεται υπό φαρμακευτική υπολιπιδαιμική αγωγή.

2. Αναστολείς της απορρόφησης της χοληστερόλης. Σε περιπτώσεις που οι στατίνες από μόνες τους δεν είναι αρκετά αποτελεσματικές στη μείωση της χοληστερόλης σε τόσο χαμηλά επίπεδα όσο απαιτείται, μπορεί να συνδυαστούν με μια άλλη κατηγορία φαρμάκων, τους αναστολείς της απορρόφησης της χοληστερόλης. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η εζετιμίδη και η κοβεσελάμη.

Η εζετιμίδη δεν επιτρέπει στην προσλαμβανόμενη με τη τροφή χοληστερόλη να απορροφηθεί από το έντερο. Σήμερα, με το συνδυασμό στατινών και εζετιμίδης μπορούμε να μειώσουμε την LDL μέχρι και 70%, ένα ποσοστό που πριν από πέντε ή δέκα χρόνια ήταν μόνο ουτοπία.

Επιπλέον, υπάρχει και έτοιμος συνδυασμός σιμβαστατίνης-εζετιμίδης σε ένα χάπι,γεγονός το οποίο διευκολύνει τη συμμόρφωση των ασθενών που χρειάζεται να υποβάλλονται σε συνδυασμένη θεραπεία.

Πρόσφατα, κυκλοφόρησε και η κοβεσελάμη, η οποία έχει μηχανισμό δράσης όμοιο με αυτόν της εζετιμίδης. Η κοβεσελάμη μπορεί να προστεθεί ως δεύτερο φάρμακο στην αγωγή του ασθενούς έπειτα από την στατίνη, αλλά απαιτούνται 6 δισκία ημερησίως (λαμβάνονται από δύο, τρεις φορές την ημέρα) γεγονός που περιορίζει την χορήγηση της σε μικρό ποσοστό ασθενών (κυρίως σε όσους πάσχουν από οικογενή ή κληρονομική υπερχοληστερολαιμία).

3. Φιμπράτες. Οι φιβράτες έχουν την ικανότητα να ανεβάζουν την HDLμέχρι 18% και να μειώνουν σημαντικά τα τριγλυκερίδια αλλά υστερούν πολύ σε δεδομένα για την καρδιαγγειακή προστασία που προσφέρουν και σήμερα θεωρούνται φάρμακα μικρότερης χρησιμότητας, στοχευμένα κυρίως σε εκείνους που έχουν πολύ υψηλά τριγλυκερίδια (>500) και οι οποίοι κινδυνεύουν από παγκρεατίτιδα

4. Ω-3 λιπαρά οξέα. Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα χορηγούνται για την μείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά ως προς την αντιμετώπιση των τριγλυκεριδίων, χορηγούνται σε μορφή κάψουλας και τα μειώνουν έως και κατά 30% στη δόση των 4 γραμμαρίων την ημέρα.

Στη δόση του 1 γραμμαρίου ημερησίως, τα ω-3 λιπαρά οξέα έχουν έντονα προστατευτική δράση ως προς τη θνησιμότητα των ασθενών τόσο με στεφανιαία νόσο όσο και με καρδιακή ανεπάρκεια.

5. Νιασίνη. Στην περίπτωση ατόμων με χαμηλά επίπεδα HDL («καλής») χοληστερόλης, η νιασίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης με αναστολέα των προσταγλανδινών μπορεί να την αυξήσει κατά 20% μέσο όρο μειώνοντας ταυτόχρονα την LDLκαι τα τριγλυκερίδια κατά 20% Είναι το μόνο φάρμακο με όφελος και στις τρεις λιπιδαιμικές παραμέτρους, το οποίο να έχει κάνει στο παρελθόν μελέτες που να δείχνουν καρδιαγγειακό όφελος από τη χρήση του.

Συνδυάζεται πολύ καλά με στατίνες και εζετιμίδη. Η νιασίνη ήταν από πολλά χρόνια διαθέσιμη αλλά εμφάνιζε συχνά ερυθήματα προσώπουτα οποία μπορεί να γίνονταν ενοχλητικά για τον ασθενή. Η σημερινή βελτιωμένη φαρμακοτεχνική μορφή του φαρμάκου φαίνεται να εξασφαλίζει πολύ λιγότερα προβλήματα παρενεργειών.

Συμμόρφωση

Όλα αυτά τα φαρμακευτικά επιτεύγματα όμως έχουν νόημα όταν λαμβάνουμε συστηματικά τα φάρμακα μας. Πλήθος μελετών σε παγκόσμιο επίπεδο έχει δείξει το συνηθέστατο λάθος να διακόπτει μόνος του ο ασθενής την αγωγή μετά από κάποιο διάστημα διότι πίστευε πως δεν τα χρειαζόταν πια. Η να αρχίσει να λαμβάνει την αγωγή περιοδικά και όχι συστηματικά.

Λαμβάνοντας υπόψη πως το μόνο πράγμα που βελτιώνεται με τα χρόνια είναι το καλό κόκκινο κρασί και όλοι οι υπόλοιποι απλώς γερνάμε δεν υπάρχει κανένας λόγος να πιστεύουμε πως κάποια χρόνια μετά τη σύσταση του γιατρού για έναρξη χρόνιας συστηματικής αγωγής εμείς γίναμε νεώτεροι με λιγότερα προβλήματα υγείας και δεν χρειαζόμαστε πια την φαρμακευτική αγωγή μας.

Η μόνη περίπτωση κάτι τέτοιο να ισχύει είναι εφόσον γίνει μια μεγάλη αλλαγή στον τρόπο ζωής με άσκηση και σημαντική απώλεια βάρους και εφόσον ο γιατρός μας κρίνει πως χρειαζόμαστε μικρότερη δόση ή καθόλου φάρμακο, κάτι το οποίο συναντάμε όμως σπάνια στην πραγματική ζωή

Η θεραπεία για τα παιδιά

Οι στατίνες έχουν εγκριθεί για χορήγηση στα παιδιά με πρόβλημα υπερχοληστερολαιμίας – μετά την ηλικία των 10 ετών για τα αγόρια και μετά την πρώτη έμμηνο ρύση για τα κορίτσια.

Φάρμακο με αποδεδειγμένη ασφάλεια είναι η χολεστυραμίνη που χορηγείται στα περισσότερα παιδιατρικά ιατρεία λιπιδίων, αλλά έχει χαμηλά ποσοστά συμμόρφωσης λόγω ενοχλητικών γαστρεντερικών διαταραχών που προκαλεί.

Στις ηλικίες αυτές, πάντως, εκτός από περιπτώσεις με ιδιαίτερα αυξημένες τιμές χοληστερόλης, αυτό που προέχει είναι η υιοθέτηση σωστών διαιτητικών συνηθειών από το παιδί, ενώ απαραίτητη είναι και η υιοθέτηση έντονα αντικαπνιστικής στάσης εκ μέρους του παιδιού – δύο συνήθειες που θα το ακολουθήσουν σε όλη του τη ζωή.

Ο Δημήτρης Ρίχτερ είναι διευθυντής στην Β’ Καρδιολογική Κλινική της Ευρωκλινικής Αθηνών, γενικός γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας, μέλος ΔΣ του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας (ΕΛΙΚΑΡ)