ΑΦΙΕΡΩΜΑ ­ ΟΔΗΓΟΣ Εξετάσεις και θεραπείες, αν άλογα με τα ασφάλιστρα

Έτοιμες να καλύψουν τις όποιες ανεπάρκειες του Εθνικού Συστήματος Υγείας
(ΕΣΥ) «δηλώνουν» οι ασφαλιστικές εταιρείες, με νοσηλευτικά προγράμματα που
καλύπτουν μεγάλο μέρος των αναγκών υγείας. Οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες
προωθούν προγράμματα, που προβλέπουν την απεριόριστη κάλυψη των νοσηλευτικών
δαπανών των ασφαλιζομένων, διαγνωστικές εξετάσεις και διάφορες άλλες παροχές
τόσο σε δημόσια όσο και σε συμβεβλημένα ιδιωτικά νοσοκομεία και ιατρικά
κέντρα.

Ο σχεδιασμός των ιδιωτικών προγραμμάτων υγείας είναι συμπλη-ρωματικός προς τις καλύψεις που προσφέρει το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ), με την έννοια ότι συνήθως καλύπτουν υψηλότερο επίπεδο παροχής υπηρεσιών (υψηλότερες θέσεις σε κλίνες νοσοκομείων, αμοιβές χειρουργών, διάφορες εξετάσεις κ.τ.λ.).

Οι αριθμοί αποκαλύπτουν ότι στην Ελλάδα ολοένα και περισσότεροι συμμετέχουν σε
προγράμματα υγείας των ασφαλιστικών εταιρειών, γεγονός που εν μέρει αντανακλά
τις απαιτήσεις των ασφαλισμένων για υπηρεσίες υγείας καλύτερης ποιότητας.

Ο στόχος των ιδιωτικών νοσηλευτικών προγραμμάτων

Με στόχο την προσέλκυση νέων πελατών, οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες
προσφέρουν προγράμματα υγείας ευπροσάρμοστα σε κάθε νοσηλευτική ανάγκη, αλλά
και σε κάθε πορτοφόλι. Οι χρηματικές καλύψεις για δαπάνες νοσηλείας για
δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία, καθώς και για κέντρα υγείας, διαφέρουν μεταξύ
των ασφαλιστικών προϊόντων που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά. Σημαντικές
διαφοροποιήσεις παρουσιάζονται στις προληπτικές εξετάσεις που αυτά προβλέπουν,
αλλά και σε διάφορες παροχές τους, που σχετίζονται με την περίοδο πριν και
μετά την εισαγωγή των ασφαλιζομένων σε νοσηλευτικό ίδρυμα.

Ο σχεδιασμός των ιδιωτικών προγραμμάτων υγείας είναι συμπληρωματικός προς τις
καλύψεις που προσφέρει το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ), με την έννοια ότι
συνήθως καλύπτουν υψηλότερο επίπεδο παροχής υπηρεσιών (υψηλότερες θέσεις σε
κλίνες νοσοκομείων, αμοιβές χειρουργών, διάφορες εξετάσεις κ.τ.λ.). Όμως, οι
παροχές που προβλέπονται σε αυτά λειτουργούν εντελώς ανεξάρτητα από το ΕΣΥ και
μπορούν να καλύψουν αυτόνομα τις νοσηλευτικές ανάγκες των ασφαλιζομένων, χωρίς
να είναι απαραίτητη η συμμετοχή τους σε προγράμματα κοινωνικής ασφάλισης.

Πώς λειτουργούν τα ασφαλιστήρια υγείας

Το ποσοστό κάλυψης των δαπανών νοσηλείας που παρέχουν τα ιδιωτικά νοσηλευτικά
προγράμματα για τις περιπτώσεις εισαγωγής σε νοσηλευτικό ίδρυμα λόγω ασθενείας
ή ατυχήματος, ξεκινά από 60% και μπορεί να ανέλθει μέχρι και σε 100%. Οι
ασφαλιστικές εταιρείες καλύπτουν χειρουργικές επεμβάσεις, χημειοθεραπείες (όχι
για χρόνιες παθήσεις), μαγνητικές και αξονικές τομογραφίες, έξοδα επείγουσας
μεταφοράς και έξοδα εξωνοσοκομειακών διαγνωστικών εξετάσεων, πάντοτε σε
συγκεκριμένο ποσοστό, ανάλογα με το νοσηλευτικό πρόγραμμα. Σε ορισμένες
περιπτώσεις, προσφέρεται η δυνατότητα διενέργειας περιοδικών, δωρεάν
προληπτικών γενικών εξετάσεων (check-ups).

Η προσέγγιση των ιδιωτικών εταιρειών στις ανάγκες νοσηλείας των ασφαλισμένων
τους συνήθως ακολουθεί τη λογική της κάλυψης δαπάνης σε συγκεκριμένη
νοσηλευτική θέση με συμβεβλημένα νοσοκομεία. Το ποσοστό κάλυψης των
νοσηλευτικών εξόδων που προκαλούνται διαφέρει ανάμεσα στις προσφερόμενες
θέσεις (από θέση πολυτελείας μέχρι τρίτη θέση), ανάλογα με το ασφαλιστήριο
συμβόλαιο.

Για τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων, όπου αυτές προβλέπονται, συνήθως
απαιτείται η πραγματοποίηση αυτών σε συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα και
έπειτα από παραπομπή ιατρού συμβεβλημένου με την ασφαλιστική εταιρεία, ενώ σε
κάθε αντίθετη περίπτωση τα έξοδα βαρύνουν τον ασφαλιζόμενο. Το ίδιο συμβαίνει
όταν σε ετήσια βάση τα έξοδα των παραπάνω εξετάσεων ξεπερνάνε κάποια
συγκεκριμένη αξία (π.χ. 150.000 δρχ.).

Πάντως, ανεξαρτήτως των παρεχομένων υπηρεσιών, σε πολλές περιπτώσεις η ισχύς
των προγραμμάτων υγείας παύει με τη συμπλήρωση του 65ου έτους της ηλικίας του
ασφαλιζομένου. Οι ασφαλιζόμενοι μπορούν να ζητήσουν την αναστολή ισχύος του
συμβολαίου τους κατά τη διάρκεια της στρατιωτικής τους θητείας, γεγονός που σε
ορισμένες περιπτώσεις επέρχεται αυτομάτως σε αυτήν την περίπτωση, ανάλογα με
την εταιρεία και το συγκεκριμένο πρόγραμμα.

Επισημαίνεται ότι πολλές εταιρείες προσφέρουν τη δυνατότητα στους
ενδιαφερομένους να συνδέσουν τα νοσηλευτικά τους προγράμματα με
επενδυτικά-αποταμιευτικά προϊόντα (unit-linked), ενώ συχνά τα ιδιωτικά
προγράμματα υγείας συνδέονται με ασφαλιστήρια ζωής.

Για τη διευκόλυνση των ασφαλιζόμενων και την ταχύτερη αναγνώριση της
συμμετοχής τους στα διάφορα ιδιωτικά νοσηλευτικά προγράμματα, οι εταιρείες του
κλάδου συνήθως εκδίδουν προσωπικές πλαστικές κάρτες, στις οποίες αναγράφονται
τα στοιχεία τους.

Όταν τα έξοδα καλύπτονται και από ασφαλιστικό φορέα

Στις περιπτώσεις που οι επεμβάσεις ή τα διενεργούμενα έξοδα υγείας καλύπτονται
και από ασφαλιστικό φορέα, οι ασφαλισμένοι συνήθως δικαιούνται από την
εταιρεία τους ημερήσιο νοσοκομειακό επίδομα, ενώ για τις περιπτώσεις ανάγκης
χειρουργικής επέμβασης υπό τις ίδιες συνθήκες, παρέχεται αντίστοιχο
χειρουργικό επίδομα. Πάντως, ακόμα και με τη συμμετοχή ασφαλιστικού φορέα στα
έξοδα νοσηλείας ασφαλισμένου τους, οι εταιρείες συχνά συμπληρώνουν το τμήμα
εκείνο των εξόδων που δεν καλύπτονται από τους ασφαλιστικούς φορείς, πάντοτε
ανάλογα με το πρόγραμμα υγείας.

Νοσηλεία στο εξωτερικό

Τα ιδιωτικά νοσηλευτικά προγράμματα προσφέρουν την κάλυψη των δαπανών που
πραγματοποιούνται σε νοσηλευτικά ιδρύματα του εξωτερικού. Συχνά τα σχετικά
έξοδα πληρώνονται απολογιστικά, με τη θεώρηση των αντίστοιχων αποδείξεων
παροχής υπηρεσιών από τις ελληνικές προξενικές αρχές της χώρας στην οποία
πραγματοποιήθηκε η νοσηλεία.

Ορισμένες εταιρείες έχουν συμβληθεί με συγκεκριμένα νοσηλευτικά ιδρύματα του
εξωτερικού, ενώ άλλες διαφοροποιούν το ποσοστό κάλυψης των πραγματοποιούμενων
εξόδων για κάποιες χώρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις η κάλυψη, αν και
απεριόριστη ως προς το ποσοστό που προβλέπεται, περιορίζεται σε αξία (π.χ.
μέχρι 110 εκατ. δρχ. ανά περίπτωση).

Οι παροχές μητρότητας

Σημαντικά διαφέρουν μεταξύ τους τα ιδιωτικά προγράμματα υγείας όσον
αφορά στις καλύψεις και τις παροχές που συνδέονται με την κύηση, όπου
αυτές προβλέπονται. Η παροχή επιδόματος μητρότητας, καθώς και η διενέργεια
γυναικολογικών εξετάσεων που σχετίζονται με την κύηση, δεν καλύπτονται από το
ασφαλιστήριο συμβόλαιο από την πρώτη στιγμή που υπογράφεται, αλλά συνήθως
απαιτείται η παρέλευση τουλάχιστον 10-24 μηνών από την έναρξη ισχύος τους,
ανάλογα με την εταιρεία.

Για τις περιπτώσεις που έχει παρέλθει το παραπάνω χρονικό διάστημα, οι
εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου που καλύπτονται ορίζονται αποκλειστικά και με
σαφήνεια στα ασφαλιστήρια συμβόλαια και σε ορισμένες περιπτώσεις περιλαμβάνουν
γενικές εξετάσεις αίματος, ηπατίτιδα Β και C, φεριτίνη, αντισώματα ερυθράς και
τοξοπλάσματος κ.ά., κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Σε μερικές περιπτώσεις προβλέπεται και επίδομα τοκετού (ολιγοήμερο), ενώ σε
άλλες χορηγείται εφάπαξ επίδομα μητρότητος, που συνήθως κυμαίνεται από 200.000
μέχρι 500.000 δρχ..

Στην αγορά υπάρχουν συμβόλαια που εξαιρούν από τις καλύψεις τους τις
περιπτώσεις ανάγκης διενέργειας καισαρικής τομής, ενώ σε άλλα συμβόλαια το
επίδομα μητρότητας απλώς αυξάνεται σε αυτήν την περίπτωση, εν σχέσει με το
φυσιολογικό τοκετό.

Στις ίδιες περιπτώσεις, αυξημένο είναι το επίδομα και στην περίπτωση γέννησης
περισσότερων του ενός παιδιών.

Οι υποχρεώσεις των ασφαλιζομένων

Κατά τη σύναψη της σύμβασης ασφάλισης σε ιδιωτικό πρόγραμμα υγείας, οι
ασφαλιζόμενοι υποχρεούνται να περιγράψουν με λεπτομέρειες την κατάσταση της
υγείας τους, τις συνθήκες εργασίας τους και να δώσουν στην ασφαλιστική
εταιρεία όλα εκείνα τα στοιχεία που απαιτούνται για την ορθή εκτίμηση του
κινδύνου που αναλαμβάνουν. Υποχρέωση αποτελεί και η άμεση (εντός 24 ωρών)
ειδοποίηση της ασφαλιστικής εταιρείας για κάθε ατύχημα ή ασθένεια που εγείρει
αποζημίωση του ασφαλιζομένου.