Όσα πληρώνουμε για φάρμακα τα γλιτώνουμε από αλλού…

Γιάννης Κυριόπουλος, καθηγητής Οικονομικών της Υγείας, κοσμήτορας της Υγειονομικής σχολής Αθηνών. Η καλή πρωτοβάθμια περίθαλψη μειώνει τις εισαγωγές στα νοσοκομεία αλλά αυξάνει την φαρμακευτική κατανάλωση

Η αύξηση στην κατανάλωση φάρμακων δεν είναι κατ’ ανάγκην αρνητική. Υπάρχουν
περιπτώσεις που αυτό σημαίνει υποκατάσταση ενός άλλου τομέα περίθαλψης ­ προς
όφελος των ασθενών, αλλά και της οικονομίας.

Αυτή την τελείως «αιρετική», ως προς την τρέχουσα αντίληψη, άποψη έχουν ο
καθηγητής Οικονομικών της Υγείας και κ. Γ. Κυριόπουλος και κοσμήτορας της
Υγειονομικής Σχολής με τον επίσης καθηγητή Οικονομικών της Υγείας στο
Πανεπιστήμιο του Κονέκτικατ κ. Τρύφωνα Μπεατζόγλου και τη διατύπωσαν πρόσφατα
σε σχετικό συμπόσιο.

Ζητήσαμε από τον κ. Κυριόπουλο να μας αναλύσει τις απόψεις αυτές:

Γ. Κυριόπουλος: Μέσα στα είδη της περίθαλψης (νοσοκομειακή, ιατρική,
φαρμακευτική) υπάρχουν μεγάλα τμήματα υποκατάστασης της μίας από την άλλη.
Τέτοιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι τα ψυχοφάρμακα: η εισαγωγή των
ψυχοφαρμάκων (το 1956 και μετά) μείωσε δραστικά τις εισαγωγές στα ψυχιατρεία.

Η ΕΚΡΗΞΗ – ΟΙ ΑΡΙΘΜΟΙ

Το ίδιο έγινε και μετά τη φαρμακευτική έκρηξη που είχαμε γύρω στο 1930 στις
ΗΠΑ και μετά τον πόλεμο στην Ευρώπη, με τις σουλφοναμίδες, τα πρώτα
αντιβιοτικά και τα πρώτα εμβόλια. Τα φάρμακα για τα λοιμώδη (ιλαρά, κοκίτης,
διφθερίτις, πολυομυελίτις κ.λ.π.), τη σύφιλη, τη γρίπη, την πνευμονία, μείωσαν
δραστικά την εισαγωγή ασθενών στα νοσοκομεία.

Η εμπειρία άλλων χωρών, κυρίως των ΗΠΑ, δείχνει ότι η μείωση της νοσοκομειακής
κατανάλωσης έχει ως αποτέλεσμα την υποκατάστασή της από την ανοικτή
πρωτοβάθμια φροντίδα, η οποία συμπαρασύρει την φαρμακευτική κατανάλωση.
Δηλαδή, η καλή πρωτοβάθμια περίθαλψη μειώνει τις εισαγωγές στα νοσοκομεία και
τη διαγνωστική τεχνολογία, αλλά αυξάνει τη φαρμακευτική τεχνολογία.

Η γλώσσα των αριθμών είναι αποκαλυπτική:

* Τη 10ετία του ’70, η δαπάνη για τα φάρμακα ανερχόταν στο 17% των συνολικών
δαπανών για την Υγεία. Την ίδια εποχή έχουμε περίπου 1,5 εκατομμύριο εισαγωγές
στα νοσοκομεία.

* Τη 10ετία του ’80, οι φαρμακευτικές δαπάνες έχουν ανέβει στο 25% των
συνολικών δαπανών για την Υγεία και αντίστοιχα οι εισαγωγές στα νοσοκομεία
έχουν περιοριστεί σε 1.200.

* Σήμερα, οι φαρμακευτικές δαπάνες υπερβαίνουν το 30% της συνολικής δαπάνης
Υγείας και οι εισαγωγές έχουν κατεβεί ακόμη περισσότερο στο 1.050 εκ.

ΕΛΕΓΧΟΣ – ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

Το ερώτημα είναι αλλού, λέει ο κ. Κυριόπουλος. Θέλουμε να υποκαταστήσουμε; Κι
αν ναι σε ποιο βαθμό; Πιστεύω ότι η υποκατάσταση με το φάρμακο είναι θετική
για ένα μεγάλο τμήμα της νοσηρότητας, για το οποίο η αποτελεσματικότητα είναι
ίση ή και καλύτερη από την ιατρική. Για τους εξής λόγους:

1 Η φαρμακευτική τεχνολογία είναι πολύ φθηνότερη.

2 Αποφεύγονται η ιατρογενής νοσηρότητα και οι ιατρογενείς λοιμώξεις.

3 Η ποιότητα της ζωής και το κοινωνικό κόστος για την οικογένεια είναι μικρότερο.

4 Η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας δεν εξαρτάται σε
μεγάλο βαθμό από το υψηλό (ή μη) επίπεδο ειδίκευσης του γιατρού…

5 Διασφαλίζεται απολύτως ο καλύτερος δυνατός ποιοτικός έλεγχος, αφού
είναι ενσωματωμένος στο φάρμακο.

Επιπλέον, αν έμπαιναν υψηλά ποσοστά συμμετοχής για να αποθαρρυνθεί η
φαρμακευτική κατανάλωση, θα είχαμε πτώση της δαπάνης για το φάρμακο, αλλά
αύξηση των συνολικών δαπανών, όπου ο ασθενής θα έπεφτε στα νύχια της
παραοικονομίας, η οποία θα αυξανόταν ακόμη περισσότερο αν η ζήτηση μεγάλωνε.
Και, έτσι, θα έπεφτε στις συμπληγάδες πέτρες μεταξύ δύο τεχνολογιών, που και
οι δυο είναι ακριβές.

Από τη στιγμή που δεν μπορείς να διασφαλίσεις την προστασία του καταναλωτή από
τις πρόσθετες αμοιβές που δίνει στα νοσοκομεία, είναι προτιμότερη η χρήση
φαρμακευτικής τεχνολογίας, με την προϋπόθεση της ίσης αποτελεσματικότητας.

ΤΑ ΠΑΛΙΑ ΚΑΛΑ

Αν ένας στόχος είναι να έχουμε «καλό και φθηνό φάρμακο», όσο απλοϊκό κι αν
ακούγεται αυτό, στην Ελλάδα τα έχουμε αυτά; Ρωτάμε τον κ. Κυριόπουλο.

Γ. Κυριόπουλος: Και ναι και όχι. Έχουμε και καλά, αλλά και μέτρια φάρμακα,
όπως όλη η ανεπτυγμένη ανθρωπότητα. Και φθηνά και ακριβά.

Τα φάρμακα νέας τεχνολογίας είναι καλά, αλλά ακριβά. Υπάρχουν ορισμένα παλιά
που μπορεί να είναι καλύτερα και φθηνότερα. Τα οποία, όμως, δεν κυκλοφορούν
διότι δεν συνταγογραφούνται ή δεν υπάρχουν στις προθήκες των φαρμακείων γιατί
αποσύρονται. Δεν έχουν άδικο, γιατί κανείς δεν εργάζεται χωρίς κέρδος.

Αν αναπροσαρμοστούν οι τιμές αυτών των παλιών καλών φάρμακων σε ένα λογικό
ποσοστό, σε σχέση με τα νέα, τότε αυτά θα μείνουν στην αγορά. Λογιστικά μπορεί
να φαίνεται ότι αυξάνει ο πληθωρισμός, αλλά οικονομικά δημιουργούνται τάσεις
γενικής πτώσης των τιμών.

Σε πολλές χώρες έχουν αρνηθεί τη λογιστική κρατική παρέμβαση με πιο δυναμικά
συστήματα. Οι τιμές των φαρμάκων διαμορφώνονται ελεύθερα, αλλά το δημόσιο και
ασφαλιστικό σύστημα προσδιορίζει τιμές αναφοράς, έτσι ώστε ο ανταγωνισμός των
προμηθευτικών εταιρειών να δρα πτωτικά στις τιμές.

Οι δαπάνες είναι συνάρτηση του όγκου της κατανάλωσης, αλλά και των τιμών, και
μέσα από αυτή τη σχέση θα ελέγξουμε την αύξηση των τιμών.

Η υπερκατανάλωση είναι θέμα έλεγχου της ιατρικής (φαρμακευτικής κ.λπ.)
πρακτικής εφαρμόζοντας, όπως σε όλες τις άλλες χώρες πλην της Ελλάδας τον
ιατρικό (φαρμακευτικό) έλεγχο, το περίφημο MEDICAL AUDIT.

Παλιότερα γινόταν αυτό έμμεσα, όταν ο Μουλόπουλος ή ο Γαρδίκας έκαναν, κάθε
Παρασκευή, συζήτηση με 2-3 περιπτώσεις, μέσα από την οποία διαμορφώνονταν ένα
δεοντολογικό μοντέλο για την αντιμετώπιση μιας ασθένειας. Τώρα δεν υπάρχει
τίποτα, καμία διαδικασία έλεγχου.

Ο ΑΣΘΕΝΗΣ πήρε υπερβολική δόση κάποιου φαρμάκου. Το αποτέλεσμα ήταν να πάθει
γάγγραινα και να του κόψουν τα δύο πόδια. Το δικαστήριο επεδίκασε 55% της
ευθύνης στον γιατρό που έδωσε το φάρμακο και 45% στον φαρμακοποιό που εκτέλεσε
τη συνταγή…

Όχι, αυτά δεν συμβαίνουν στην Ελλάδα. Στην Ελλάδα δεν υπάρχει ούτε κώδικας
δεοντολογίας ούτε έλεγχος ούτε φαρμακευτική επιστήμη. Ο γιατρός πληροφορείται
για τα φάρμακα από τις φαρμακευτικές εταιρείες και ο φαρμακοποιός έχει γίνει
απλός πωλητής φάρμακων.

Ειδικό αφιέρωμα των «Financial Times» για τα φάρμακα αναφέρει την Ελλάδα ως τη
χώρα όπου μπορείς να πάρεις όποιο φάρμακο θέλεις, χωρίς έλεγχο, με την
εξαίρεση των ναρκωτικών.

Μιλάει ο κ. Δημ. Κυρώζης, για πολλά χρόνια φαρμακοποιός ο ίδιος και στέλεχος
της ΦΑΡΜΕΤΡΙΚΑ σήμερα. «Δεν υπάρχει πρόβλημα φαρμάκου, αλλά φαρμακευτικό
πρόβλημα», λέει. Και εξηγεί τι εννοεί:

* «Είναι ένα πρόβλημα διεπιστημονικό, που αφορά γιατρούς, φαρμακοποιούς,
οικονομολόγους και πολλούς άλλους. Στην Ελλάδα όταν μιλάνε για φάρμακο, μιλάνε
μόνο για τις τιμές και ουδείς ασχολείται με τις άλλες παραμέτρους ­ με βασικό
υπεύθυνο γι’ αυτό το Πανεπιστήμιο. Ο φαρμακοποιός, ο οποίος θα έπρεπε να έχει
κυρίαρχο ρόλο και να είναι ο σύμβουλος γιατρού και ασθενούς, μετά την έκρηξη
νέων φαρμάκων που είχαμε μετά τη 10ετία ’40-’50 και μαζί νέων προβλημάτων
(παρενέργειες, αλληλεπιδράσεις κ.ά.), δεν έπαιξε ποτέ αυτό τον ρόλο (γιατί δεν
έχει τις γνώσεις, τη βιβλιογραφική υποστήριξη, τις προδιαγραφές λειτουργίας)
και έμεινε απλός πωλητής.

Αλλά ούτε και οι γιατροί έπαιξαν τον ρόλο που έπρεπε. Η συνταγογράφηση
εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: Έρευνα, διαφήμιση εταιρειών, κανονισμοί,
έλεγχος κρατικών υπηρεσιών, εκπαίδευση, επαγγελματικό περιβάλλον, προσωπικά
χαρακτηριστικά γιατρού (κουλτούρα, πληροφόρηση, ηθική κ.λπ.), ομάδες πίεσης
και χαρακτηριστικά και απαιτήσεις του ασθενούς.

Στην Ελλάδα, λέει ο κ. Κυρώζης, υστερούμε σε εκπαίδευση φαρμακοποιών ή και
γιατρών, οι οποίοι μόνη πηγή πληροφόρησης της χρήσης φαρμάκων που έχουν είναι
η προπαγάνδα των φαρμακευτικών εταιρειών, οι οποίες, το αντιλαμβάνεστε, είναι
μεροληπτική. Ο γιατρός είναι έρμαιο στην πληροφόρηση αυτή και στο περιβάλλον,
γιατί πρακτικά δεν μπορεί να ενημερωθεί με άλλον τρόπο.

Έτσι το σύστημα επηρεάζεται από τη διαφήμιση των εταιρειών και την πίεση των
καταναλωτών, αντιστάσεως μη ούσης πουθενά.

Άλλωστε και το κράτος υποθάλπει με τον τρόπο του την κατευθυνόμενη
συνταγογραφία ­ π.χ. με τους μισθούς που δίνει στους γιατρούς του ΙΚΑ.

Πάντως, το βασικό πρόβλημα ­ όπως τονίζει ο κ. Κυρώζης ­ είναι η δεοντολογία,
η οποία σε άλλες χώρες διέπεται από κανόνες δεσμευτικούς που ελέγχονται από τα
κλαδικά όργανα.

Το φάρμακο δεν είναι ένα κοινό καταναλωτικό αγαθό. Είναι ένα μέσον με σκοπό τη
θεραπεία. Δεν το επιλέγει ο ασθενής, ούτε το πληρώνει.

Το επιλέγει ο γιατρός και το πληρώνει, στο μεγαλύτερο μέρος του, το
ασφαλιστικό ταμείο και το κράτος. Είναι ανελαστικό ως προς την κατανάλωση:
παίρνεις τόσο όσο χρειάζεται, ούτε περισσότερο ούτε λιγότερο.

Γι’ αυτό θεωρώ ότι ο όρος «πολυφαρμακία», όπως χρησιμοποιείται, είναι λάθος.
Κακοφαρμακία θα ήταν το σωστό, της οποίας η μια πλευρά είναι η υπερκατανάλωση
και η άλλη η υποκατανάλωση.

ΣΤΙΣ περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες παρατηρείται αύξηση των δαπανών για
φαρμακευτική περίθαλψη. Η πολιτική της συγκράτησης του κόστους της
φαρμακευτικής κατανάλωσης, όπως λέει η κ. Μαίρη Γείτονα, δρ Οικονομικών της
Υγείας στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, η οποία παρακολούθησε ειδικό
σεμινάριο για το θέμα στο London School of Economics, έχει αποτύχει. Τι
χρειάζεται λοιπόν;

Η στροφή προς τον έλεγχο της φαρμακευτικής κατανάλωσης (με μεταρρυθμίσεις
οργανωτικού χαρακτήρα που στόχο έχουν τον έλεγχο της συνταγογραφίας ή με την
ανάθεση περιορισμένων προϋπολογισμών συνταγογράφησης ή με τη συμμετοχή του
χρήστη ή με τον έλεγχο των τιμών) δεν έχει φέρει αποτελέσματα.

Στις επικρατέστερες πολιτικές εμφανίζεται η χρησιμοποίηση θετικών και
αρνητικών λιστών, επειδή επετεύχθη σε μεγάλο βαθμό ο έλεγχος της
συνταγογραφίας.

Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας προτείνει τη θέσπιση βασικής λίστας, πολύ
περιορισμένης, μόνο με 200 φάρμακα. Μια τέτοια προοπτική όμως, όπως
υπολογίζεται, θα επηρεάσει αρνητικά τα οικονομικά των φαρμακοβιομηχανιών με
ανάλογες επιπτώσεις στον τομέα της έρευνας και της ανάπτυξης.

Αυτό που θεωρείται απαραίτητο είναι να ξεκινήσει η συστηματική εφαρμογή
φαρμακοοικονομικών μελετών και ανάλυσης του κόστους αποτελεσματικότητας, με
σκοπό τη σύγκριση εναλλακτικών φαρμακευτικών θεραπειών (χαρακτηριστικά
παραδείγματα, η Αυστραλία και ο Καναδάς).

Στην Ελλάδα, όπου συνήθως η θεραπευτική αποτελεσματικότητα του φαρμάκου δεν
λαμβάνεται σοβαρά υπόψη, απαιτείται ­ όπως λέει η κ. Γείτονα ­ η χρησιμοποίηση
της τεχνικής ανάλυσης κόστους – αποτελεσματικότητας.

Σε μια τέτοια τεχνική πρέπει να συνεκτιμώνται, εκτός των άλλων, όλα τα θετικά
και αρνητικά αποτελέσματα που επέρχονται στην Υγεία, η απώλεια χρόνου του
ασθενούς, το κόστος σε σχέση με την απώλεια ζωής και το κόστος που προκύπτει
από τη χρήση υπηρεσιών Υγείας καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής.

Επίσης, αποδεικνύεται ότι η τεχνική κόστους – αποτελεσματικότητας πρέπει να
καταλήγει σε μέτρηση των αποτελεσμάτων βασισμένη στην ποιότητα ζωής που
προέρχεται από τη χρήση του φαρμάκου, ενώ ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη
μετατροπή και χρησιμοποίηση των τιμών.