Ποιες βαλβιδοπάθειες μπορεί να αντιμετωπισθούν χωρίς εγχείρηση

Οι βαλβίδες της καρδιάς είναι τέσσερις (αορτική, μιτροειδής, πνευμονική και τριγλώχινα). Από όλες αυτές τις βαλβίδες στην καθ’ ημέρα πράξη μόνο η αορτική μπορεί να αντικατασταθεί χωρίς εγχείρηση και μόνον όταν πάσχει από στένωση. Η μιτροειδής μπορεί να διανοιγεί όταν είναι στενωμένη ή να επισκευασθεί εάν ανεπαρκεί.

Η κλασική στένωση της αορτής συνήθως είναι πάθηση της μέσης και τρίτης ηλικίας. Είναι αποτέλεσμα εναπόθεσης κυρίως ασβεστίου πάνω στις πτυχές της βαλβίδας και τα τοιχώματα της αορτής, που μαζί με τον ινώδη ιστό που αναπτύσσεται παρεμποδίζουν τη διάνοιξη της βαλβίδας.

Στο τελικό στάδιο, το στόμιο της βαλβίδας μπορεί να φθάσει από 3-4 cm2 στο 0,5 cm2. Τότε μιλάμε για σοβαρό βαθμό στένωσης της αορτής. Τότε συνήθως εμφανίζονται και τα συμπτώματα, που είναι είτε στηθάγχη (πόνος στο στήθος) όταν ο άρρωστος καταβάλει κάποια σωματική προσπάθεια είτε η εκδήλωση επικίνδυνων για τη ζωή αρρυθμιών, με ζάλη ή συγκοπτικά επεισόδια ή η καρδιακή ανεπάρκεια με εκδήλωση δύσπνοιας στην παραμικρή προσπάθεια.

Οποιοδήποτε από τα ενοχλήματα αυτά εμφανισθεί σηματοδοτεί την απόλυτη ένδειξη αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας. Ομως ούτε ο άρρωστος ούτε ο γιατρός θα πρέπει να περιμένουν την εκδήλωση του πρώτου συμπτώματος.

Υπάρχουν εργαστηριακά ευρήματα τα οποία σηματοδοτούν την αρχή του προβληματισμού για την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Βασικό εύρημα είναι η διαφορά της πίεσης στον χώρο της καρδιάς πριν από τη στένωση της βαλβίδας και της πίεσης στον χώρο μετά τη στενωμένη βαλβίδα όταν υπερβαίνει τα 50 mmHg.

Η μέτρηση της διαφοράς της πίεσης γίνεται είτε με τη βοήθεια Ηχω-καρδιογραφήματος (υπέρηχος) ή κατά τη διάρκεια του καθετηριασμού της καρδιάς και της στεφανιογραφίας.

Ο βασικότερος λόγος για τον οποίο δεν θα πρέπει να γίνεται πρόωρη αντικατάσταση της βαλβίδας είναι κυρίως οι μετεγχειρητικοί κίνδυνοι που ελλοχεύουν, όπως π.χ. τα αγγειακά ισχαιμικά επεισόδια, εγκεφαλικά ή καρδιακά, καθώς και οι θρομβώσεις ή οι λοιμώξεις των τεχνητών βαλβίδων (ενδοκαρδίτιδες).

Αναμφισβήτητα, όμως, η αντικατάσταση της βαλβίδας της αορτής χωρίς επέμβαση είναι κάτι που έλκει τον οποιονδήποτε άρρωστο. Αλλωστε η αποφυγή της ταλαιπωρίας της εγχείρησης δεν είναι κάτι που μπορεί εύκολα κανείς να παραγνωρίσει.

Εν τούτοις, παρότι οι αριθμοί των αντικαταστάσεων των αορτικών βαλβίδων χωρίς εγχείρηση αυξάνονται συνεχώς τα τελευταία χρόνια, εξακολουθούν ακόμη οι κατευθυντήριες οδηγίες να επιμένουν ότι πρέπει να επιχειρούνται διαδερμικές αντικαταστάσεις μόνο σε αρρώστους υπέργηρους ή με σοβαρά οργανικά προβλήματα, όπως π.χ. νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ή καρδιακή ανεπάρκεια, οπότε ο κίνδυνος μιας κανονικής χειρουργικής επέμβασης είναι μεγάλος.

Οι βασικότεροι λόγοι για τους οποίους οι γιατροί είναι επιφυλακτικοί για την επέκταση των ενδείξεων σε μικρότερες ηλικίες είναι δύο. Ο πρώτος αναφέρεται στο ότι δεν γνωρίζουμε τη διάρκεια ζωής αυτών των βαλβίδων καθώς και τις μακροχρόνιες επιπλοκές τους. Ο δεύτερος αναφέρεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς με τη λεγόμενη μη εγχειρητική αντικατάσταση των βαλβίδων έχουν υπερδιπλάσιο ποσοστό εγκεφαλικών επεισοδίων, συγκριτικά με αυτούς που χειρουργούνται με την κλασική μέθοδο.

Κανείς από τους δύο λόγους δεν είναι αμελητέος, γι’ αυτό άλλωστε δεν έχει υποκατασταθεί η κλασική εγχείρηση για την αντικατάσταση της στενωμένης αορτικής βαλβίδας από τη διαδερμική αντικατάσταση που γίνεται με τον καθετηριασμό της καρδιάς.

Ετσι, στο θέμα της αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας θα πρέπει να ισχύει το «σπεύδε βραδέως», δηλαδή αντικατάσταση στον ενδεδειγμένο χρόνο και με την ενδεδειγμένη κατά περίπτωση τεχνική.

Οσον αφορά τη μιτροειδή βαλβίδα, ακόμη δεν έχει επιτευχθεί η αντικατάστασή της από άλλη βαλβίδα χωρίς εγχείρηση ανοικτής καρδιάς.

Σε περιπτώσεις στένωσης της βαλβίδας, επιχειρείται διάνοιξη της βαλβίδας με ελαστικό ασκό (μπαλόνι) με μεγάλη πίεση κατά τη διάρκεια του καθετηριασμού της καρδιάς, με επιτυχία. Αυτό συμβαίνει εφόσον η βαλβίδα και το υποβαλβιδικό σύστημα δεν είναι έντονα ασβεστωμένα από εναπόθεση ασβεστίου.

Σε περιπτώσεις ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, επιχειρείται κατά τον καθετηριασμό τοποθέτηση συνδετήρων (clips) που περιορίζουν την ανεπάρκεια της βαλβίδας, έτσι ώστε να μην παλινδρομεί αίμα από την αριστερή κοιλία προς τον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής της καρδιάς.

Ομως στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας οφείλεται σε μυξωματώδη εκφύλισή της, η ανεπάρκεια της βαλβίδας δεν είναι δυνατόν να αντιμετωπισθεί με τοποθέτηση clips. Τότε, η εγχείρηση ανοικτής καρδιάς με πλαστική επέμβαση πάνω στη βαλβίδα αποτελεί μονόδρομο.