Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία: Νέες οδηγίες για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής

Ingelheim, Γερμανία, 30 Αυγούστου 2010 – Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC) εξέδωσε σήμερα αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται οδηγίες για το ρόλο ενός νέου φαρμάκου που χορηγείται από το στόμα για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστηματικής εμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Το νέο φάρμακο αυτό είναι η δαβιγατράνη (dabigatran etexilate).

Σύμφωνα με πληροφορίες που επιβεβαιώνονται από την παρασκευάστρια εταιρία (Boehringer Ingelheim), η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. (FDA) αποφάσισε να τεθεί το νέο φάρμακο σε αξιολόγηση κατά προτεραιότητα (priority review) στην πρόληψη του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου στην κολπική μαρμαρυγή. Η αξιολόγηση κατά προτεραιότητα δίνεται σε νέα φάρμακα που αναμένεται να επιφέρουν σημαντικές βελτιώσεις στη θεραπεία ή παρέχουν θεραπεία σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει επαρκής αγωγή. Η Συμβουλευτική Επιτροπή του FDA θα συνεδριάσει τη Δευτέρα 20 Σεπτεμβρίου για να εξετάσει και να συζητήσει τα δεδομένα της δαβιγατράνης.

Μελέτη RE-LY^®

Όλες οι αιτήσεις που έχουν υποβληθεί, συμπεριλαμβανομένης της Αίτησης Έγκρισης Νέου Φαρμάκου (NDA) στην Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των Η.Π.Α. (FDA), βασίζονται στα αποτελέσματα της μελέτης, Φάσης ΙΙΙ,RE-LY^® (Τυχαιοποιημένη Αξιολόγηση Μακροχρόνιας Αντιπηκτικής Θεραπείας), που δημοσιεύτηκαν στο New England Journal of Medicine τον Αύγουστο του 2009.Στη μελέτη αυτή έγινε σύγκριση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας δύο δόσεων ετεξιλικής δαβιγατράνης σε σχέση με τη βαρφαρίνη (τιτλοποιημένες ως προς το INR¹ 2.0 έως 3.0) για την πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου και της συστηματικής εμβολής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.¹

Το κύριο τελικό σημείο της δοκιμής ήταν η επίπτωση των εγκεφαλικών επεισοδίων (συμπεριλαμβανομένων των αιμορραγικών) ή συστηματικών εμβολών. Στα δευτερεύοντα τελικά σημεία συμπεριλαμβάνονταν οι θάνατοι οποιασδήποτε αιτιολογίας, η επίπτωση των εγκεφαλικών επεισοδίων (συμπεριλαμβανομένων των αιμορραγικών), οι συστηματικές εμβολές, η πνευμονική εμβολή, τα οξέα εμφράγματα του μυοκαρδίου και οι θάνατοι αγγειακής αιτιολογίας (συμπεριλαμβανομένων των θανάτων από αιμορραγία).

Η μελέτη αυτή είναι η μεγαλύτερη μελέτη για την κολπική μαρμαρυγή που έχει γίνει μέχρι σήμεραμε 18.113 ασθενείς . Σύμφωνα με τα αποτελέσματά της, τα 150 mg ετεξιλικής δαβιγατράνης δύο φορές την ημέρα μείωσαν σημαντικά τον κίνδυνοεγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής κατά 34% σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, με παρόμοια ποσοστά σοβαρής αιμορραγίας. Η χορήγηση 110mg ετεξιλικής δαβιγατράνης δύο φορές την ημέρα παρουσίασε παρόμοια μείωση εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου και συστηματικής εμβολής, μειώνοντας τα ποσοστά μείζονος αιμορραγίας σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη.Επιπρόσθετα, και οι δύο δόσεις παρουσίασαν σημαντική μείωση των αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων και σημαντική μείωση της απειλητικής για τη ζωή, της ενδοκρανιακής και της συνολικής αιμορραγίας σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη.¹

Η καλά ελεγχόμενη θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (βαρφαρίνη), που χρησιμοποιείται επί του παρόντος για την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή, είναι πολύ αποτελεσματική στη μείωση του κινδύνου εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου κατά περίπου δύο τρίτα².Ωστόσο, σχετίζεται με αύξηση του κινδύνουαιμορραγιών καθώς και με αρκετούς περιορισμούς. Αφενός οι αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων που ανήκουν στην κατηγορία των ανταγωνιστών βιταμίνης Κ³ με άλλα φάρμακα, αφετέρου δε οι αλληλεπιδράσεις με διάφορες τροφές, καθώς και η ανάγκη συχνής παρακολούθησης της πηκτικότητας του αίματος έχουν ως αποτέλεσμα μόνο το 50% των κατάλληλων ασθενών να λαμβάνουν θεραπεία με το φάρμακο αυτό.Από αυτούς, λιγότεροι από τους μισούς βρίσκονται εντός του θεραπευτικού εύρους INR.⁴

Σύμφωνα με τον Καθηγητή Jonas Oldgren, Αναπληρωτή Καθηγητή Καρδιολογίας στο Κέντρο Κλινικών Ερευνών της Ουψάλα (το οποίοήταν ένα από τα συντονιστικά κέντρα της μελέτης RE-LY^®): «Η δαβιγατράνη είναι η πρώτη θεραπευτική αγωγή που μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή σε όλες τις ομάδες κινδύνου, σε σύγκριση με την καλά ελεγχόμενη θεραπεία με βαρφαρίνη. Αυτός ο νέος άμεσος αναστολέας της θρομβίνης θα μπορούσε να αποτελέσει μία πολύ σημαντική εξέλιξη στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, τόσο για τους επαγγελματίες υγείας όσο και για τους ίδιους τους ασθενείς».

Κάθε χρόνο, έως και τρία εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως παθαίνουν εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή.^9-11 Αυτά τα εγκεφαλικά επεισόδια έχουν την τάση να είναι ιδιαιτέρως σοβαρά και να προκαλούν αναπηρίες,¹⁰ ενώ οι μισοί από τους ασθενείς πεθαίνουν εντός ενός έτους.¹² Γι’ αυτό το λόγο, υπάρχει μια σαφής ιατρική ανάγκη για ένα αποτελεσματικό και ασφαλές αντιπηκτικό χωρίς τους πολλούς περιορισμούς που θέτει η θεραπεία με ανταγωνιστές βιταμίνης Κ.

Το dabigatran etexilate έχει ήδη εγκριθεί σε 75 χώρες για την πρωτογενή πρόληψη φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων (θρόμβων) σε ενήλικες οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση ολικής αντικατάστασης γόνατος ή ισχίου.Η εταιρεία αναμένει να λάβει έγκριση κυκλοφορίας του φαρμάκου για τη νέα ένδειξη στις πρώτες χώρες μέχρι το τέλος του 2010 ή στις αρχές του 2011.

Σχετικά με την Κολπική μαρμαρυγή και το εγκεφαλικό επεισόδιο

Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συνηθέστερη διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, από την οποία πάσχει περίπου το 1% του συνολικού πληθυσμού, με το ποσοστό αυτό να αυξάνεται στο 10% σε ανθρώπους άνω των 80 ετών.¹³ Συνολικά, περίπου 6,3 εκατομμύρια άνθρωποι στις ΗΠΑ, την Ιαπωνία, τη Γερμανία, την Ιταλία, τη Γαλλία, το Ηνωμένο Βασίλειο και την Ισπανία έπασχαν από κολπική μαρμαρυγή το 2007, ενώ ο αριθμός αυτός αναμένεται να αυξηθεί σε 7,5 εκατομμύρια μέχρι το 2017 κυρίως λόγω της γήρανσης του πληθυσμού.¹⁴ Οι άνθρωποι που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σχηματισμού θρόμβων, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά πέντε φορές.^15,16

Κάθε χρόνο, έως και 3 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως παθαίνουν εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή.^10-12 Τα εγκεφαλικά επεισόδια που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή τείνουν να είναι σοβαρά, με αυξημένη πιθανότητα θανάτου (20%) και αναπηρίας (60%) με επακόλουθο κοινωνικό κόστος και επιβάρυνση του συστήματος υγείας.⁹ Μόνο η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με ένα κόστος έως και 13,5 δισεκατομμύρια ευρώ σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση.¹⁵

Η βαρφαρίνη είναι προς το παρόν η πρότυπη θεραπεία για τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική όταν η τιμή πηκτικότητας του αίματος των ασθενών διατηρείται εντός του στενού θεραπευτικού εύρους INR 2.0-3.0 όπως στο πλαίσιο κλινικών δοκιμών.¹⁷ Ωστόσο, στην κλινική πρακτική, λόγω των γνωστών περιορισμών που σχετίζονται με τη βαρφαρίνη, μόνο το 51% των ασθενών που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή και διατρέχουν κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου λαμβάνουν βαρφαρίνη³ και λιγότεροι από τους μισούς από αυτούς καταφέρνουν να διατηρηθούν εντός του στενού θεραπευτικού εύρους.⁴

Αναφορές

1.Connolly SJ, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:1139-51.

2.Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, et al.Atrial fibrillation management:a prospective survey in ESC member countries:the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation.Eur Heart J 2005;26:2422–34.

3.Hylek EM, DAntonio J, Evans-Molina C, et al.Translating the results of randomized trials into clinical practice. The challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke 2006; 37:1075-80.

4.Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB, et al.Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation: results of a review of medical records from 2 communities. Arch Intern Med 2000; 160:967-73.

5.Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al. Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study. Stroke 1996; 27:1760-4

6.Kelly-Hayes M et al.The influence of gender and age on disability following ischemic stroke:the Framingham Study.J Stroke Cerebrovasc Dis 2003;12:119-26

7.Oldgren J, et al.Dabigatran etexilate versus warfarin in atrial fibrillation patients with low, moderate and high CHADS2 score – a RE-LY^® subgroup analysis. Presented at the 59^th Annual Scientific Session of the AmericanCollege of Cardiology, 15^th March 2010.

8.Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367: 1903-12.

9.Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al.Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study.Stroke 1996; 27:1760-4.

10.Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004. Viewed July 2009 at http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf.

11.Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991:22(8);983-8.

12.Marini C, De Santis F, Sacco S, et al.Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005; 36:1115-9.

13.Stewart S, Murphy N, Walker A, et al. Cost of an Emerging Epidemic: an Economic Analysis of Atrial Fibrillation in the UK. Heart 2004; 90:286-92.

14.Benyoucef S, Hughes M, Mehta N. Atrial Fibrillation. Decision Resources, December 2008.

15.Fuster V, Rydn LE, Cannom DS, et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation – executive summary.Circulation 2006; 114:700-52.

16.Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al.Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study. Am Heart J 1983; 106:389-96.

17.Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999; 131:492-501.

18.Di Nisio M, et al.Direct Thrombin Inhibitors. N Engl J Med 2005; 353:1028-40.The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet 1993; 342:1255-1262.