Παχύσαρκοι, καπνιστές και έγκυοι στο «στόχαστρο» της νέας γρίπης

Η παχυσαρκία και το κάπνισμα αυξάνουν πολύ τις πιθανότητες να αρρωστήσει κανείς από τη νέα γρίπη, αλλά και να την περάσει _ εάν προσβληθεί _ πιο βαριά. Η λοιμωξιολόγος, καθηγήτρια Παθολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών και πρόεδρος της Εθνικής Επιστημονικής Επιτροπής για την αντιμετώπιση της Πανδημίας της νέας γρίπης κ. Ελένη Γιαμαρέλλου ενημερώνει τους ουκ ολίγους Έλληνες παχύσαρκους και καπνιστές για τους κινδύνους και τους τρόπους προφύλαξης.

Οι παχύσαρκοι

Έξι φορές περισσότερο από τον γενικό πληθυσμό κινδυνεύουν να προσβληθούν οι παχύσαρκοι από τη νέα γρίπη κατά την πανδημία, σύμφωνα με την παγκόσμια εμπειρία.

«Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη», λέει η κ. Γιαμαρέλλου. «Τόσο η παχυσαρκία όσο και ο σακχαρώδης διαβήτης αυξάνουν τον κίνδυνο για προσβολή από λοιμώξεις και για σημαντική νοσηρότητα από αυτές. Αν και για τον διαβήτη η γνώση αυτή είναι καλά εγκατεστημένη για τις κοινές βακτηριακές και ιογενείς λοιμώξεις, δεν ισχύει το ίδιο για την παχυσαρκία. Η νέα γρίπη αποτέλεσε μία περίπτωση κλινικής παρατήρησης, με αυξημένη προδιάθεση των παχύσαρκων ασθενών σε ιδιαίτερης σοβαρότητας νόσηση με επιπλοκές, μέχρι και θάνατο».

Στην εποχική γρίπη, το αυξημένο σωματικό βάρος δεν είχε συσχετισθεί με τέτοιου είδους εκβάσεις. «Η παρατήρηση προήλθε ήδη από το πρώτο επιδημικό κύμα της νέας γρίπης στο Μεξικό, για πρώτη φορά σε συσχέτιση με τη γρίπη», επισημαίνει η κ. Γιαμαρέλλου «Η παρατήρηση επιβεβαιώθηκε τόσο στο νότιο ημισφαίριο στο πρώτο πανδημικό κύμα (Απρίλιος – Οκτώβριος 2009) όσο και στο κύμα του δυτικού ημισφαιρίου (μετά το τέλος του καλοκαιριού του 2009)».

Η παρατήρηση για το σωματικό βάρος αποτελεί ένα από τα ξεχωριστά χαρακτηριστικά της τρέχουσας πανδημίας. «Σε αντίθεση με την εποχική γρίπη, οι περισσότερες επιπλοκές από τη νέα γρίπη περιγράφονται σε ασθενείς παχύσαρκους (με Δείκτη Μάζας Σώματος πάνω από 30) και με κάποιου είδους πνευμονοπάθεια, χωρίς βέβαια να παραγνωρίζεται η σημασία της καρδιαγγειακής νόσου», μας πληροφορεί η καθηγήτρια. «Σε 13 θανατηφόρα κρούσματα με δεδομένα για το μεταβολικό τους προφίλ, επτά ήταν σε παχύσαρκους, 5 σε διαβητικούς και σε μία περίπτωση συνυπήρχαν. Στην Αυστραλία, δείκτης Μάζας Σώματος μεγαλύτερος από 35 συσχετιζόταν με πενταπλάσιο κίνδυνο εισαγωγής σε Μoνάδα Εντατικής Θεραπείας».

Στις ΗΠΑ, για την περίοδο Απριλίου – Ιουνίου 2009 πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη (των Jain και συνεργατών) αναφέρει ότι από 272 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν λόγω της νέας γρίπης, 29% ήταν παχύσαρκοι (δηλαδή, με Δείκτη Μάζας Σώματος 30-39.9) μεταξύ των ενηλίκων και 26% νοσογόνα παχύσαρκοι (με Δείκτη Μάζας Σώματος ίσο ή μεγαλύτερο του 40). Δεν αναφέρεται, όμως, το ποσοστό θνητότητας των παχύσαρκων σε σχέση με το υπόλοιπο δείγμα της μελέτης.
 
«Πρέπει να τονιστεί ότι σε περίπου 90% των παχύσαρκων υπήρχε κι άλλη μία τουλάχιστον συννοσηρή κατάσταση», λέει η κ. Γιαμαρέλλου. «Στο 40% των ασθενών συνολικά συνυπήρχε σακχαρώδης διαβήτης. Η ιδιαίτερη συσχέτιση της παχυσαρκίας (και ιδιαίτερα της νοσογόνου) με την αυξημένη νοσηρότητα από τη νέα γρίπη δεν αιτιολογήθηκε με κάποιον τρόπο».

Οι πιθανές εξηγήσεις για την επιδημιολογική αυτή συσχέτιση πρέπει να αναζητηθούν σε άλλες μελέτες παρατήρησης ή σε ζωικά πρότυπα. «Κατ’ αρχάς, η παχυσαρκία (και ιδιαίτερα η νοσογόνος μορφή) διαμορφώνει μία κλινική κατάσταση δίκην συνδρόμου Pickwick, γεγονός που επιβαρύνει την αναπνευστική λειτουργία τόσο σε συνθήκες ηρεμίας όσο και σε περιπτώσεις προσβολής από κάποια λοίμωξη», εξηγεί η κ. Γιαμαρέλλου. «Επίσης, η παχυσαρκία συνδέεται με άλλες νοσηρές καταστάσεις _ όπως ο διαβήτης και τα καρδιαγγειακά νοσήματα _ που καθιστούν τον ασθενή ευάλωτο σε λοιμώξεις, ενώ αποτελεί μία κατάσταση χρονίου φλεγμονώδους στρες που επιτείνει τα προαναφερθέντα προβλήματα».

Σε μελέτες δημόσιας υγείας (ιδιαίτερα στις ΗΠΑ), αναδεικνύεται επίσης μία τάση του παχύσαρκου πληθυσμού για μικρότερη διάθεση να εμβολιαστεί έναντι της γρίπης, παρατήρηση που δεν επιβεβαιώθηκε σε άλλη παρόμοια ευρωπαϊκή μελέτη.

«Σε ζωικά πρότυπα και in vitro μοντέλα έχουν επιβεβαιωθεί», όπως αναφέρει η κ. Γιαμαρέλλου, «οι παρακάτω παρατηρήσεις: α) παχύσαρκα πειραματόζωα έδειξαν 50% λιγότερη ικανότητα να σκοτώνουν τον ιό της γρίπης σε σχέση με τα αδύνατα, β) παχύσαρκα ποντίκια είχαν 10 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνουν από γρίπη σε σχέση με ποντίκια φυσιολογικού βάρους, γ) παχύσαρκα ποντίκια επιδεικνύουν δυσλειτουργία των ΝΚ κυττάρων (δηλαδή, εκείνων που περιορίζουν την εξάπλωση του ιού της γρίπης στο σώμα), δ) η παχυσαρκία μειώνει την ευαισθησία των περιφερικών ιστών στη λεπτίνη, προκαλώντας διαταραχή της ανοσιακής άμυνας (η λεπτίνη ρυθμίζει πολλές παραμέτρους της ανοσιακής απάντησης μέσω της δραστηριότητας των Τ-κυττάρων, την αύξηση των λευκοκυττάρων και της φλεγμονώδους αντίδρασης) και ε) παχύσαρκα ποντίκια επιδεικνύουν διαταραχή της φυσικής ανοσίας με χαμηλή παραγωγή IFNα/β και καθυστερημένη έκφραση προφλεγμονωδών κυτοκινών, ενώ παρατηρείται καθυστέρηση της δράσης των μονοκυττάρων και σημαντική μείωση των δενδριτικών κυττάρων, με συνεπακόλουθη διαταραχή της αντιγονοπαρουσιαστικότητας».

Τι πρέπει, λοιπόν, να κάνουν οι παχύσαρκοι αυτή την εποχή; «Με δεδομένη την τρέχουσα έξαρση του πανδημικού κύματος της νέας γρίπης στη χώρα μας, με τον αυξημένο επιπολασμό παχυσαρκίας σε όλες τις πληθυσμιακές ομάδες, χρειάζεται να διαμορφωθεί ένα κατάλληλο κλίμα ενημέρωσης για τα νέα δεδομένα και να υπάρξει αυξημένη εγρήγορση, τόσο σε προληπτικό επίπεδο (με εμβολιασμό) όσο και σε θεραπευτικό επίπεδο, για την ειδική αυτή ομάδα πληθυσμού», συμβουλεύει η κ. Γιαμαρέλλου.

Οι καπνιστές

Οι καπνιστές κινδυνεύουν αρκετές φορές περισσότερο από τους μη καπνιστές να προσβληθούν από τη γρίπη και μάλιστα σοβαρότερα.

«Σε πολλές μελέτες διαφόρων σχεδιασμών (πληθυσμιακές, προοπτικές ή αναδρομικές, πειραματικά μοντέλα σε ζωικά πρότυπα, in vitro μελέτες κυτταρικής ανοσίας κ.ά.) έχει καταγραφεί η αύξηση που επιφέρει το κάπνισμα στον κίνδυνο προσβολής από ιογενείς λοιμώξεις, κυρίως του αναπνευστικού συστήματος», λέει η κ. Γιαμαρέλλου. «Οι μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι γι’ αυτό το φαινόμενο, είναι οι ανατομικές αλλαγές στο αναπνευστικό σύστημα σε όλα τα επίπεδα, καθώς και η ελάττωση της ανοσιακής απάντηση στα παθογόνα του αναπνευστικού (ιοί, ανάμεσα σε αυτούς και της γρίπης, καθώς και βακτήρια, όπως ο πνευμονιόκοκκος)».

Οι καπνιστές διατρέχουν 2-4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο διεισδυτικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων και αρκετές φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για προσβολή από γρίπη, μάλιστα με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης σε σχέση με τους μη καπνιστές, λόγω της σημαντικής νοσηρότητας που επιφέρει με τις επιδράσεις στα υπόλοιπα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού.

«Σε πληθυσμιακή μελέτη σε δείγμα περίπου 900.000 ατόμων μεγαλύτερων των 14 ετών, για την ανάδειξη των παραγόντων κινδύνου για νόσηση από πνευμονία της κοινότητας, το κάπνισμα ήταν από τους βασικούς παράγοντες κινδύνου στην πολυπαραγοντική ανάλυση, ενώ καταστάσεις όπως η χρόνια βρογχίτιδα, η οξυγονοθεραπεία και η θεραπεία με εισπνεόμενα και κορτικοειδή κατελάμβαναν εξίσου σημαντική θέση στην ανάλυση», τονίζει η κ. Γιαμαρέλλου.
 
«Η σχέση του καπνίσματος με τους παράγοντες αυτούς έχει ήδη αποδειχθεί από άλλες μελέτες. Ιδιαίτερη σημασία είχε (αν και σε μονοπαραγοντικό επίπεδο) το παθητικό κάπνισμα σε ηλικίες άνω των 65, σε ανθρώπους που δεν είχαν καπνίσει ποτέ. Ο εμβολιασμός έναντι της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου είχε προστατευτικές επιδράσεις όσον αφορά νόσηση από πνευμονία της κοινότητας».

Σε άλλη πρόσφατη μελέτη (CDC, ΗΠΑ 2006), βρέθηκε ότι η εμβολιαστική κάλυψη στους ενεργούς καπνιστές υπολειπόταν σημαντικά έναντι της γρίπης και του πνευμονιόκοκκου. Σε σχέση με τους μη καπνιστές, οι ενεργοί καπνιστές παρουσίασαν χαμηλότερα ποσοστά εμβολιασμού έναντι της γρίπης, ενώ οι πρώην καπνιστές υψηλότερο βαθμό εμβολιασμού σε σχέση με εκείνους που δεν είχαν ποτέ καπνίσει.

Η Ελλάδα βρίσκεται ανάμεσα στις χώρες του ΟΟΣΑ με τα υψηλότερα ποσοστά καπνίσματος στους ενήλικες σε παγκόσμιο επίπεδο. «Καθίσταται, επομένως, εύκολα αντιληπτή η ανάγκη για μία πολυεπίπεδη αντικαπνιστική πολιτική, καθώς και για συμβουλευτική για περιορισμό της διασποράς των ιογενών λοιμώξεων σε ανθρώπους που καθίστανται ευπαθείς είτε από ενεργό είτε από παθητική έκθεση στις επιβλαβείς επιδράσεις του καπνού», τονίζει η κ. Γιαμαρέλλου. «Εδώ περιλαμβάνεται και η στοχευμένη εμβολιαστική κάλυψη».

Οι έγκυοι

Ο κίνδυνος προσβολής από τη νέα γρίπη κατά την πανδημία δεκαπλασιάζεται στην εγκυμοσύνη, σύμφωνα με την έως σήμερα παγκόσμια εμπειρία.

«Στην εγκυμοσύνη, τετραπλασιάζεται η πιθανότητα εισόδου στο νοσοκομείο και συγχρόνως δεκαπλασιάζεται ο κίνδυνος εισόδου σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας», λέει η κ. Γιαμαρέλλου. «Είναι χαρακτηριστικό ότι η εισβολή της νέας γρίπης στις εγκύους συνήθως συνεπάγεται εκδήλωση της πνευμονίας εντός 48 ωρών, ώστε η αξιολόγηση της εγκύου από έμπειρο γιατρό να είναι επιβεβλημένη. Στις ΗΠΑ, το 13% των θανάτων από τη νέα γρίπη αφορούσε εγκύους (έως τις 16/6/2009). Επομένως, είναι πλήρως δικαιολογημένη η τοποθέτηση όλων των σχετικών ευρωπαϊκών οργανισμών, αλλά και οργανισμών στις ΗΠΑ, ότι η εγκυμοσύνη τοποθετείται στην κορυφή των ευάλωτων ομάδων ή αλλιώς Ομάδων Υψηλού Κινδύνου για εκδήλωση σοβαρής νόσου και επιπλοκών από τη νέα γρίπη».

Επομένως, όπως τονίζει η κ. Γιαμαρέλλου, η εγκυμοσύνη επιβάλλει τρεις κανόνες:

1. Προφύλαξη της εγκύου από τη νόσηση με αυστηρή εφαρμογή των κανόνων υγιεινής, δηλαδή συχνό πλύσιμο των χεριών της με σαπούνι και νερό και συχνή χρήση οινοπνεύματος 70% στα χέρια. Αποφυγή συγχρωτισμού, χειραψιών και φιλιών(!)

2. Σε περίπτωση νόσησης από γρίπη, άμεση έναρξη Tami-flu ή Relenza. «Είναι τόσο σημαντική η ταχεία και χωρίς καθυστέρηση έναρξη των αντιιικών φαρμάκων, για την έκβαση της γρίπης, ώστε μετά τη λήψη του επιχρίσματος σε κάθε έγκυο γυναίκα για να διαγνωστεί με μοριακή μέθοδο η γρίπη, πρέπει να αρχίζει άμεσα η χορήγησή τους, και εάν την επόμενη ημέρα το αποτέλεσμα είναι αρνητικό, τότε να διακόπτονται τα αντ-ιικά (παρά να αρχίζουν με καθυστέρηση επί θετικού μόνον αποτελέσματος)», συνιστά η καθηγήτρια

3. Εμβολιασμό έναντι της νέας γρίπης, ο οποίος προφυλάσσει όχι μόνο την έγκυο, αλλά και μετά τον τοκετό το νεογέννητο, διότι τα αντισώματα που δημιουργεί το εμβόλιο περνούν τον πλακούντα και θα προστατεύσουν παθητικά το βρέφος επί 6 μήνες (δηλαδή, το χρονικό διάστημα 0-6 μηνών, αφού δεν μπορεί να γίνει εμβολιασμός σε αυτή την ηλικία).

Όσον αφορά το μεγάλο θέμα της ασφάλειας του εμβολίου στην εγκυμοσύνη, η κ. Γιαμαρέλλου τονίζει ότι: «Στις 30 Οκτωβρίου 2009, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά ως ασφαλή τη χορήγηση οποιουδήποτε αδειοδοτημένου εμβολίου (με ή χωρίς ανοσοενισχυτικό) σε εγκύους γυναίκες. Η απόφαση ελήφθη ύστερα από σύσταση της Strategic Advisory Group of Experts (SAGE), η οποία μελέτησε τα δεδομένα σε πειραματόζωα και δεν βρήκε αποδεικτικά στοιχεία για άμεση ή έμμεση επιβλαβή δράση στη γονιμότητα, την εγκυμοσύνη, τη γέννηση ή τη νεογνική ανάπτυξη».

Εξάλλου, δεδομένου ότι και το εμβόλιο της νέας γρίπης δεν είναι κατ’ ουσίαν παρά ένα εποχικό εμβόλιο που έχει παραχθεί με την ίδια τεχνική, σε πρόσφατη ανασκόπηση του American Journal of Obstetrics and Gynaikology τονίζεται ότι:

· Η ασφάλεια του αδρανοποιημένου εποχικού εμβολίου της γρίπης έχει αξιολογηθεί σε 12 κλινικές δοκιμές, στις οποίες μετείχαν πάνω από 10.000 έγκυοι (1964 έως 2008).

· Δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική ανεπιθύμητη ενέργεια σε κανένα έμβρυο και νεογνό, συγκριτικά με τους μάρτυρες, ούτε πρόωρος τοκετός ή αποβολές ή αυξημένα ποσοστά των καισαρικών.

Επιπλέον τρεις μελέτες, που παρουσιάστηκαν κατά το τελευταίο Συνέδριο της Infectious Diseases Society of America (τον Οκτώβριο του 2009, στη Φιλαδέλφεια των ΗΠΑ) και αφορούσαν εμβολιασμό εγκύων με το εποχικό εμβόλιο, έδειξαν μικρότερη πιθανότητα για πρόωρα και λιποβαρή νεογνά και μείωση κατά 80% της νοσηλείας σε νοσοκομείο για γρίπη.

Επίσης:

· Η Καναδική Γυναικολογική Εταιρεία συνιστά τη χορήγηση οποιουδήποτε εμβολίου έναντι της νέας γρίπης (με ή χωρίς ανοσοενισχυτικό) για εγκύους άνω των 20 εβδομάδων και για εγκύους κάτω των 20 εβδομάδων με χρόνια προβλήματα υγείας, όπως επίσης και εάν η επίπτωση της Η1Ν1 λοιμώξεως είναι υψηλή ή αυξάνεται.

· Η Φινλανδία, με το Ινστιτούτο Δημόσιας Υγείας, πρότεινε στις Φινλανδές ως ασφαλή τη χρήση του πανδημικού εμβολίου στην εγκυμοσύνη.

«Τέλος, δεδομένου ότι όλοι αναζητούν αποτελέσματα και αριθμούς για την ασφάλεια του εμβολίου της νέας γρίπης πρέπει να αναφερθεί ότι ανεπίσημα δεδομένα από χώρες που ήδη εμβολιάζουν γενικό πληθυσμό στην Ευρωπαϊκή Ένωση με τα νέα εμβόλια δείχνουν αποτελεσματικότητα και ασφάλεια σε αρκετές χιλιάδες ήδη εμβολιασθείσες εγκύους (10.000 με 12.000 με το εμβόλιο Pandemrix, όπως και σε 4.000 εγκύους με το εμβόλιο Focetria)», διαβεβαιώνει η κ. Γιαμαρέλλου.

Όπως σε όλο τον εμβολιαζόμενο πληθυσμό, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα πόνου, σκληρότητας και ερυθρότητας στο σημείο του εμβολιασμού (σε λιγότερο του 50% των περιπτώσεων), όπως και αλλεργικών αντιδράσεων, οι οποίες είναι ήπιες κατά κανόνα, αλλά που επιβάλλουν σε κάθε εμβολιαζόμενο να παραμένει μετά τον εμβολιασμό του περίπου μία ώρα στο Εμβολιαστικό Κέντρο.