Εξωσωματική γονιμοποίηση: Η αναπαραγωγή στο εργαστήριο

Υπογονιμότητα είναι η κατάσταση κατά την οποία ένα ζευγάρι αδυνατεί να τεκνοποιήσει μετά την παρέλευση τουλάχιστον ενός έτους ελεύθερων σεξουαλικών σχέσεων. Η συχνότητα της υπογονιμότητας σ’ έναν πληθυσμό καθορίζεται από ποικίλους παράγοντες, σύμφωνα δε με διάφορες στατιστικές ανέρχεται στο 15%-20% των νιόπαντρων ζευγαριών.

Η φυσιολογική γονιμότητα επηρεάζεται από τη συχνότητα των σεξουαλικών επαφών, την ηλικία της γυναίκας, το κάπνισμα, τη σωματική άσκηση, ψυχοσυναισθηματικούς παράγοντες, διάφορα συστηματικά νοσήματα, καθώς και από τη χρήση διαφόρων φαρμάκων.

Προκειμένου ένα ζευγάρι να πετύχει σύλληψη θα πρέπει να υπάρχουν τρεις βασικές προϋποθέσεις:

* Φυσιολογική λειτουργία των ωοθηκών με ωοθυλακιορρηξία κάθε μήνα.

* Φυσιολογική ανατομία των γεννητικών οργάνων με διαβατές σάλπιγγες.

* Φυσιολογικό σπέρμα.

Τα αίτια που προκαλούν την υπογονιμότητα προέρχονται κατά περίπου 40% από τη γυναίκα και κατά 40% από τον άνδρα, ενώ σε ποσοστό 20% η υπογονιμότητα είναι ανεξήγητη.

Τα αίτια από τη γυναίκα περιλαμβάνουν διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας, βλάβη των σαλπίγγων (απόφραξη ή αφαίρεση), ενδομητρίωση και λιγότερο συχνά προβλήματα από τη μήτρα. Από την πλευρά του άνδρα, η διαταραχή του σπέρματος προκαλείται από διάφορες αιτίες, όπως συγγενείς ανωμαλίες ή φλεγμονές των γεννητικών οργάνων, ενδοκρινικές και νευρολογικές διαταραχές, επίδραση τοξικών ουσιών και χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Στις περισσότερες περιπτώσεις τα αίτια είναι άγνωστα.

Προκειμένου να διαπιστωθούν τα αίτια της υπογονιμότητας, το ζευγάρι υποβάλλεται σε ορισμένες εξετάσεις πέραν από τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση.

Κατ’ αρχάς, με τη μέτρηση ορμονών στο αίμα της γυναίκας και τον υπερηχογραφικό έλεγχο των ωοθηκών, εκτιμάται κατά πόσον η ωοθυλακιορρηξία γίνεται σε κάθε κύκλο. Επίσης εκτιμάται η διαβατότητα των σαλπίγγων με την υστεροσαλπιγγογραφία και τη λαπαροσκόπηση, ενώ με το σπερμοδιάγραμμα ελέγχεται κατά πόσον το σπέρμα του ανδρός είναι φυσιολογικό.

Η αντιμετώπιση της υπογονιμότητας, δηλαδή η θεραπεία που θα χρησιμοποιηθεί προκειμένου να επιτευχθεί εγκυμοσύνη, είναι πρωτίστως αιτιολογική. Έτσι, στις περιπτώσεις βλάβης των σαλπίγγων είτε εφαρμόζεται χειρουργική αποκατάσταση με λαπαροσκόπηση είτε το ζευγάρι οδηγείται στην εξωσωματική γονιμοποίηση. Πάντως, η χειρουργική θεραπεία σήμερα εφαρμόζεται λιγότερο συχνά από το παρελθόν λόγω της καλής αποτελεσματικότητας της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Στην περίπτωση της ενδομητρίωσης, εφαρμόζεται η λαπαροσκοπική λύση των συμφύσεων και η αφαίρεση τυχόν κύστεων των ωοθηκών που προκαλούνται από την κατάσταση αυτή, ενώ η συμπληρωματική μετεγχειρητική φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να προσφέρει επιπλέον βοήθεια.

Στην περίπτωση που η υπογονιμότητα οφείλεται στην έλλειψη ωοθυλακιορρηξίας, εφαρμόζεται η λεγόμενη πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με τη χορήγηση ορμονικών φαρμάκων στη γυναίκα από το στόμα ή με τη μορφή ενέσεων. Η επιτυχία της μεθόδου αυτής είναι μεγάλη εφ’ όσον γίνει η κατάλληλη επιλογή των περιπτώσεων. Τέτοιες περιπτώσεις είναι π.χ. γυναίκες με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.

Η αντιμετώπιση των διαταραχών του σπέρματος σήμερα γίνεται συνήθως στα πλαίσια της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Υπάρχουν λίγες μόνο περιπτώσεις, στις οποίες είναι αναγκαία η χρήση φαρμάκων κυρίως σε ορμονικές διαταραχές ή φλεγμονές του γεννητικού συστήματος του άνδρα.

Όταν υπάρχει κιρσοκήλη στον άνδρα, ορισμένοι συνιστούν χειρουργική επέμβαση, όμως οι υπάρχουσες επιστημονικές μελέτες δεν τεκμηριώνουν την αναγκαιότητα εφαρμογής της.

Όταν η αιτιολογική αντιμετώπιση της υπογονιμότητας αποτυγχάνει ή σε περιπτώσεις σοβαρών διαταραχών του σπέρματος ή ανεξήγητης υπογονιμότητας, η θεραπεία εφαρμόζεται στα πλαίσια της λεγόμενης υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, που περιλαμβάνει ως κύρια μέθοδο την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Ένα βήμα πριν από τη μέθοδο αυτή είναι η ενδομήτρια σπερματέγχυση, η οποία εφαρμόζεται σε ελαφρές διαταραχές του σπέρματος και στην ανεξήγητη υπογονιμότητα. Η σπερματέγχυση είναι αρκετά διαδεδομένη, όμως τα ποσοστά επιτυχίας της είναι μικρότερα από εκείνα της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά στον άνθρωπο με επιτυχία τη δεκαετία του 1970 και το πρώτο παιδί γεννήθηκε το 1978. Έκτοτε, η μέθοδος έχει βρει ευρεία χρήση παγκοσμίως.

Κάθε χρόνο με τη μέθοδο αυτή γεννώνται σε όλο τον κόσμο δεκάδες χιλιάδες παιδιά και στη χώρα μας περί τα 1.500-2.000.

Κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση, η γονιμοποίηση των ωαρίων πραγματοποιείται έξω από το σώμα της γυναίκας, δηλαδή στο εργαστήριο. Η διαδικασία περιλαμβάνει τη λήψη ωαρίων από τις ωοθήκες της, τα οποία στη συνέχεια γονιμοποιούνται στο εργαστήριο με τα σπερματοζωάρια του συζύγου της. Δύο με τρεις ημέρες αργότερα πραγματοποιείται η μεταφορά των εμβρύων, που θα προκύψουν, στο λεγόμενο στάδιο των 2-8 κυττάρων. Η εμβρυομεταφορά μπορεί να πραγματοποιηθεί αντί για την 2η ή 3η ημέρα, την 5η ή 6η ημέρα μετά την ωοληψία, δηλαδή στο στάδιο της λεγόμενης βλαστοκύστης.

Τα αποτελέσματα δεν διαφέρουν μεταξύ των δύο αυτών σταδίων εμβρυομεταφοράς, αν και από ορισμένους υποστηρίζεται ότι η μεταφορά στο στάδιο της βλαστοκύστης αυξάνει το ποσοστό επιτυχίας.

Προκειμένου να υπάρχουν περισσότερα του ενός έμβρυα διαθέσιμα κάθε φορά για εμβρυομεταφορά, η συνήθης διαδικασία περιλαμβάνει τη διέγερση των ωοθηκών με ορμονικά φάρμακα (συνήθως ενέσιμα) που χορηγούνται στη γυναίκα. Η διαδικασία της ωοληψίας είναι σχετικά ανώδυνη και πραγματοποιείται με τη χορήγηση στη γυναίκα ενός αναλγητικού ή αναισθητικού φαρμάκου.

Η κυριότερη ένδειξη για την εφαρμογή της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι η βλάβη των σαλπίγγων που μπορεί να προκύψει έπειτα από εξωμήτρια εγκυμοσύνη, από χειρουργική επέμβαση στα γεννητικά όργανα ή η φλεγμονή των σαλπίγγων και της πυέλου. Σήμερα όμως η εξωσωματική γονιμοποίηση έχει πολλαπλές ενδείξεις και χρησιμοποιείται εκεί που κάθε άλλη μέθοδος έχει αποτύχει.

Στην περίπτωση σοβαρής διαταραχής του σπέρματος εφαρμόζεται η λεγόμενη μικρογονιμοποίηση (ICSI), παραλλαγή της κλασικής εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF). Κατά τη μικρογονιμοποίηση στο εργαστήριο, ένα σπερματοζωάριο τοποθετείται μέσα σε κάθε ωάριο με τη μορφή ενέσεως και αυτό οδηγεί σε γονιμοποίηση. Η εμβρυομεταφορά γίνεται όπως και στην κλασική εξωσωματική γονιμοποίηση.

Ο αριθμός των μεταφερόμενων εμβρύων γενικώς κυμαίνεται από 1 έως 3 ανάλογα με την περίπτωση και η επιλογή γίνεται με μορφολογικά κριτήρια. Κατά την εμβρυομεταφορά, δεν απαιτείται αναλγησία ή αναισθησία της γυναίκας.

Γενικώς, τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης είτε της κλασικής είτε της μικρογονιμοποίησης, σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE), ανέρχονται σε ποσοστό κυήσεως 27% ανά ωοληψία και 30% ανά εμβρυομεταφορά. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου μπορεί να ποικίλλει κατά περίπτωση, ενώ μειώνεται με την ηλικία της γυναίκας.

Σήμερα, έχει προταθεί από ορισμένους η ήπια ωοθηκική διέγερση και η μεταφορά ενός ή το πολύ δύο εμβρύων. Τα πλεονεκτήματα μιας τέτοιας διαδικασίας είναι αφ’ ενός το μικρότερο κόστος της θεραπείας, αφού απαιτούνται μικρότερες ποσότητες τών ούτως ή άλλως ακριβών ορμονικών φαρμάκων και αφ’ ετέρου η μείωση του ποσοστού των πολυδύμων κυήσεων, το οποίο εξακολουθεί να είναι αρκετά υψηλό (20%).

Επιπλέον, η ήπια ωοθηκική διέγερση μειώνει το άγχος για τη γυναίκα από φόβο μήπως αναπτύξει καρκίνο σε κάποιο όργανο από τη χρήση των φαρμάκων, κάτι όμως που δεν έχει τεκμηριωθεί με τα μέχρι σήμερα επιστημονικά δεδομένα, τα οποία δείχνουν ότι τα φάρμακα αυτά πρέπει να θεωρούνται ασφαλή.

Ασφαλώς, η πρόοδος που έχει πραγματοποιηθεί τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας είναι μεγάλη. Παρ’ όλα αυτά, η εφαρμογή των μεθόδων αυτών απαιτεί γνώση και εμπειρία.

Στη χώρα μας υπάρχουν κέντρα και στον ιδιωτικό και στο δημόσιο τομέα με εξειδικευμένους ιατρούς, στα οποία θα πρέπει να παραπέμπονται τα ζευγάρια με το πρόβλημα. Λόγω του μεγάλου κόστους της θεραπευτικής προσέγγισης τέτοιων περιπτώσεων, θα πρέπει κάθε φορά να εφαρμόζεται η κατάλληλη μέθοδος, ιδιαίτερα δε η εξωσωματική γονιμοποίηση να εφαρμόζεται εκεί που θεωρείται απολύτως αναγκαία και αφού προηγουμένως έχουν εξαντληθεί τα περιθώρια, που παρέχουν άλλες λιγότερο πολύπλοκες και με μικρότερη οικονομική επιβάρυνση τρόποι θεραπείας.

Κατάψυξη ωαρίων για μελλοντική χρήση

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει πρόοδος και σε άλλες μεθόδου, που σχετίζονται με την εξωσωματική γονιμοποίηση, όπως η λήψη ανώριμων ωαρίων από τις ωοθήκες χωρίς τη χρήση φαρμάκων και η ωρίμασή τους στο εργαστήριο. Αυτό έχει εφαρμοσθεί επιτυχώς σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών αλλά και σε περιπτώσεις κατάψυξης ωοθηκικού ιστού.

Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού και η κατάψυξη ωαρίων προβάλλουν ως νέες μέθοδοι που εφαρμόζονται σε γυναίκες στις οποίες για διάφορους λόγους είναι αναγκαίο να διατηρηθεί η γονιμότητα. Τέτοιες περιπτώσεις αφορούν σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας, οι οποίες υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία λόγω κακοηθών παθήσεων των γεννητικών ή άλλων οργάνων τους, αφού η θεραπεία αυτή μπορεί να προκαλέσει βλάβη στις ωοθήκες.

Η κατάψυξη των ωαρίων έχει βελτιωθεί σημαντικά σήμερα με τη μέθοδο της υαλοποίησης (vitrification), η οποία εμποδίζει την κρυστάλλωση των ωαρίων. Με τη μέθοδο αυτή, η επιβίωση των ωαρίων φθάνει σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90%.

Στην περίπτωση κατάψυξης ωοθηκικού ιστού, μπορεί ο ιστός αυτός στη συνέχεια, αφού αποψυχθεί, να αυτομεταμοσχευθεί, δηλαδή να μεταμοσχευθεί στην ίδια τη γυναίκα είτε να ληφθούν ωάρια από τον ιστό αυτόν και να ωριμάσουν στο εργαστήριο.

Η περίπτωση της αυτομεταμόσχευσης ωοθηκικού ιστού είναι σε πειραματικό στάδιο και έχουν αναφερθεί μόνο τρεις περιπτώσεις στη διεθνή βιβλιογραφία. Η κατάψυξη των ωαρίων θα μπορούσε να γίνει και σε γυναίκες οι οποίες αναβάλλουν τη γονιμότητά τους για λόγους επαγγελματικούς ή άλλους, κάτι το οποίο όμως δεν έχει ακόμη επικρατήσει ευρέως.

Διάγνωση νοσημάτων πριν την εμφύτευση

Στα πλαίσια της εξωσωματικής γονιμοποίησης έχει αναπτυχθεί και η λεγόμενη προεμφυτευτική διάγνωση, δηλαδή η δυνατότητα ελέγχου του εμβρύου πριν από την εμφύτευση, συνήθως στο στάδιο των 8 κυττάρων, προκειμένου να διαπιστωθεί με εργαστηριακές μεθόδους κατά πόσον το έμβρυο είναι υγιές ή όχι. Η μέθοδος χρησιμοποιείται για τη διάγνωση μονογονιδιακών νοσημάτων, όπως η μεσογειακή αναιμία, καθώς και για τη διάγνωση χρωμοσωμικών ανωμαλιών του εμβρύου.

Μία άλλη δυνατότητα της μεθόδου αυτής είναι η διαπίστωση της ύπαρξης στο έμβρυο παθολογικών γονιδίων τα οποία θα οδηγήσουν στην εκδήλωση σοβαρών για τη υγεία του νοσημάτων μετά την ενηλικίωση, όμως προς το παρόν τουλάχιστον δεν έχει τύχει ευρείας εφαρμογής.

Μέσω της προεμφυτευτικής διάγνωσης, μπορεί ακόμη να διαπιστωθεί η συμβατότητα μεταξύ ενός εμβρύου και ενός άλλου παιδιού της ίδιας οικογένειας, το οποίο πάσχει από σοβαρό νόσημα, όπως η λευχαιμία, για το οποίο απαιτείται η μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων.

Εκτός από την προεμφυτευτική διάγνωση στο έμβρυο, έχει αναπτυχθεί και η δυνατότητα διάγνωσης στο ωάριο με τη χρήση του λεγόμενου πολικού σωματίου. Ο έλεγχος του πολικού σωματίου μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με το ωάριο, αλλά δεν αποκλείει το ενδεχόμενο το έμβρυο που θα προκύψει μετά την εξωσωματική γονιμοποίηση να είναι παθολογικό, αφού δεν θα έχει γίνει έλεγχος του σπερματοζωαρίου, η οποία δεν είναι εφικτή.

Ο Ιωάννης Ε. Μεσσήνης είναι καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας