Τα νέα όπλα για τον πονοκέφαλο

Αύριο, 12 Σεπτεμβρίου, Πανευρωπαϊκή Ημέρα Δράσης για την Κεφαλαλγία, η Ελληνική Εταιρεία αρχίζει εκστρατεία ενημέρωσης του κόσμου για τη σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση του πόνου στο κεφάλι. Και οι επιστήμονες προειδοποιούν: η κατάχρηση παυσιπόνων, που συχνά γίνεται για την αντιμετώπιση των πονοκεφάλων, επιδεινώνει το πρόβλημα και το κάνει χρόνιο!

«Η κεφαλαλγία, όπως και η οσφυαλγία, είναι δυνατόν να εμφανίζεται ως μεμονωμένη εκδήλωση», επισημαίνει η κ. Κλημεντίνη Ε. Καραγεωργίου, διευθύντρια του Νευρολογικού Τμήματος στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. Γεννηματάς», «ή να αποτελεί επιμέρους εκδήλωση συστηματικότερης πάθησης, προκαλώντας λειτουργική διαταραχή, με άμεση επίπτωση στην ποιότητα ζωής των πασχόντων και επίδραση στην επαγγελματική παραγωγικότητα».

Η πηγή του πόνου

Παλαιότερα, θεωρείτο ότι η ημικρανία είναι αγγειακής προελεύσεως. «Το 1987, ο Μoskowitz προσδιόρισε ότι στη διάρκεια του άλγους στην ημικρανία μπορεί να εκδηλώνεται μια μορφή άσηπτης νευρογενούς φλεγμονής», λέει η κ. Καραγεωργίου. «Αργότερα, ο Goadsby υποστήριξε ότι η διεργασία του πόνου είναι ένα σύμπλεγμα δραστηριοποίησης των σχηματισμών του άλγους, με ελάττωση της λειτουργίας των ενδογενών οδών ρύθμισής του, που φυσιολογικά ελέγχουν τον πόνο».

Η ημικρανία είναι λοιπόν μια νευροαγγειακή αντίδραση, σε απάντηση αιφνίδιων μεταβολών στο εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον. Νευρωνικά και αγγειακά στοιχεία- και τα δύο μαζί- οδηγούν στην κεφαλαλγία.

Η διάγνωση

«Το κλειδί για τη διάγνωση είναι το ιατρικό ιστορικό», τονίζει η κ. Καραγεωργίου, «το οποίο αποτελεί πολύτιμο εργαλείο για την ταξινόμηση και τη διάγνωση της κεφαλαλγίας». Η Διεθνής Εταιρεία Κεφαλαλγίας (ΙΗS) καθιέρωσε ένα σύστημα ταξινόμησης για τη διάγνωση και την κλινική έρευνα των πονοκεφάλων. Στην ταξινόμηση αυτή, οι κεφαλαλγίες διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: τις πρωτοπαθείς και τις δευτεροπαθείς. Τα διαγνωστικά κριτήρια, που χρησιμοποιούνται από την Εταιρεία, είναι α) το ιστορικό (ο αριθμός των κρίσεων, η διάρκειά τους, τα χαρακτηριστικά του πόνου και τα συνοδά ενοχλήματα. β) Ο αποκλεισμός οργανικής αιτίας.

Τα σύγχρονα όπλα

Τι καινούργιο υπάρχει όμως στην αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας και κυρίως της ημικρανίας; «Η αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας, μπορεί να είναι είτε οξεία συμπτωματική- δηλαδή, άμεση αντιμετώπιση του πόνου- είτε προφυλακτική, για την αναστολή της επέλευσης ή για τη μείωση της έντασης της κρίσης», λέει η κ. Καραγεωργίου. «Η οξεία συμπτωματική διακρίνεται είτε σε μη ειδική θεραπεία για τον πόνο και τα συνοδά συμπτώματα είτε σε ειδική θεραπεία αποκλειστική για την κεφαλαλγία».

Τα σκευάσματα της οξείας φαρμακευτικής αγωγής (τα μη ειδικά) είναι τα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (παρακεταμόλη, ασπιρίνη, καφεΐνη), με σχετικά καλό αποτέλεσμα, αλλά και μέτριες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ειδικά σκευάσματα για την οξεία συμπτωματική θεραπεία αποτελούν η διυδροεργοταμίνη και η εργοταμίνη, με μεγάλη αποτελεσματικότητα, αλλά και σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Στην κατηγορία των ειδικών για την κεφαλαλγία σκευασμάτων ανήκουν οι τριπτάνες, που η ανακάλυψή τους έφερε στη δεκαετία του 1990 την επανάσταση στην κεφαλαλγία. Οι τριπτάνες είναι ανταγωνιστές των υποδοχέων σεροτονίνης (5ΗΤ). Ο τρόπος δράσης τους είναι τριπλός:

1. Σύσπαση των ενδοκράνιων αιμοφόρων αγγείων, που διαστέλλονται στη διάρκεια της ημικρανικής κρίσης.

2. Αποκλεισμός της απελευθέρωσης νευροπεπτιδίων, που ενεργοποιεί το τρίδυμο και προκαλεί εξαγγείωση πρωτεΐνης του πλάσματος.

3. Αποκλεισμός των κεντρομόλων τριδυμικών οδών του στελέχους.

Στην κατηγορία των τριπτανών περιλαμβάνονται τρεις γενιές σκευασμάτων. «Η μεγάλη πρόοδος στην έρευνα της ημικρανίας την τελευταία δεκαετία είχε ένα σημαντικό αποτέλεσμα στην οξεία θεραπεία της ημικρανίας», τονίζει η κ. Καραγεωργίου. Πότε θα χρησιμοποιηθούν οι ανταγωνιστές σεροτονίνης; «Η χρήση τους θα γίνει σε σοβαρές κρίσεις ημικρανίας και σε περιπτώσεις μη απάντησης στην αναλγητική θεραπεία», διευκρινίζει η νευρολόγος.

Η θεραπεία που προλαμβάνει τις κρίσεις

Η προφυλακτική θεραπεία διακρίνεται σε:

*Επεισοδιακή, που χορηγείται ακριβώς πριν από τον εκλυτικό παράγοντα του άλγους.

*Υποξεία, χορηγούμενη για σύντομη χρονική περίοδο.

*Χρόνια, για συνεχή χορήγηση.

Τα σκευάσματα της οξείας φαρμακευτικής προφυλακτικής θεραπείας θα χρησιμοποιηθούν σε:

1 Περιπτώσεις συχνών κρίσεων, περισσότερες από 2-3 τον μήνα, με διάρκεια μεγαλύτερη των τριών ημερών.

2 Όταν η συμπτωματική θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική, σε σοβαρές, μακράς διάρκειας, κρίσεις.

3 Όταν χρειάζεται συχνή χρήση της συμπτωματικής θεραπείας.

«Οι στόχοι της προφυλακτικής θεραπείας είναι η μικρότερη συχνότητα, η διάρκεια και η βαρύτητα των κρίσεων», εξηγεί η κ. Καραγεωργίου. «Φάρμακα προφυλακτικής θεραπείας είναι οι βαναστολείς, οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, τα αντιεπιληπτικά φάρμακα και τα αντικαταθλιπτικά».

Η κατάχρηση παυσιπόνων επιδεινώνει την κατάσταση

Πολλοί ασθενείς χρησιμοποιούν επανειλημμένως και σε συχνές δόσεις αναλγητικά (ασπιρίνη, αντιφλεγμονώδη), για να αντιμετωπίσουν έντονες κεφαλαλγίες. «Αυτό έχει ως συνέπεια να μεταπίπτουν οι κρίσεις οξείας κεφαλαλγίας σε χρόνιες και καθημερινές κεφαλαλγίες από κατάχρηση φαρμάκων, οι οποίες δύσκολα αντιμετωπίζονται», προειδοποιεί η κ. Καραγεωργίου.

«Είναι το αποτέλεσμα της αυτοθεραπείας, χωρίς ιατρική παρακολούθηση και συμβουλή. Όποιος έχει, λοιπόν, συχνούς πονοκεφάλους, θα πρέπει κατ΄ αρχάς να ενημερώσει τον οικογενειακό γιατρό του. Εάν οι πονοκέφαλοι δεν αντιμετωπιστούν, συνιστάται η επίσκεψη σε νευρολόγο. Εάν οι πονοκέφαλο είναι ανθεκτικοί και μη ανατάξιμοι, μπορεί να απευθύνεται σε ένα από τα ειδικά Κέντρα Κεφαλαλγίας».

Τέτοια λειτουργούν στο Γενικό Κρατικό Νοσοκομείο Αθηνών, στο Ναυτικό Νοσοκομείο, στο 401, στο Νοσοκομείο της Αεροπορίας στο «Παπαδημητρίου», στο «Άγιος Δημήτριος» στη Θεσσαλονίκη, στο ΑΧΕΠΑ, στο «Γ. Παπανικολάου», στο Νοσοκομείο «Παναγία» και στα Νοσοκομεία Καβάλας και Χανίων.

Ο ρόλος της κληρονομικότητας

Το ερώτημα που τίθεται από παλαιά είναι κατά πόσον υφίσταται ένα γενετικό υπόστρωμα στην κεφαλαλγία. Παλαιότερα, οι γενετικές έρευνες εστίαζαν κυρίως στην ημικρανία και αποτελούνταν από μελέτες σε διδύμους, οικογένειες και σπάνιες γενετικές παραλλαγές ημικρανίας.

«Πρόσφατες μελέτες σε διδύμους έδειξαν υψηλότερη συσχέτιση για τους μονοζυγωτικούς διδύμους, σε σύγκριση με τους διζυγωτικούς Οι περισσότερες μελέτες διαπίστωσαν ένδειξη για πολυπαραγοντική κληρονομικότητα, η οποία αποτελεί σύμπλεγμα περιβαλλοντικών και πολυγενετικών παραγόντων», μας πληροφορεί η κ. Καραγεωργίου. «Στις υπόλοιπες μορφές κεφαλαλγίας, υπάρχουν πολύ λίγα στοιχεία ως προς το γενετικό υπόστρωμα.

Η αθροιστική κεφαλαλγία αποτελεί αυτοσωματική επικρατητική κληρονομική διαταραχή». Τι γίνεται όμως από γενετικής πλευράς με την κεφαλαλγία τύπου τάσεως; «Μελέτη οικογενειών με χρόνια κεφαλαλγία τύπου τάσεως έδειξε ότι υπάρχει σε περίοδο ενός έτους χαμηλός κίνδυνος (3,18%) σε μέλη της οικογένειας με πρώτου βαθμού συγγένεια, ενώ ο σχετικός κίνδυνος διά βίου για πρώτου βαθμού συγγένεια είναι επίσης χαμηλός (3,14%)», απαντά η κ. Καραγεωργίου.

Οι πέντε πηγές της ημικρανίας

«Η συχνότητα της ημικρανίας εξαρτάται από το φύλο και την ηλικία και είναι υψηλότερη τη δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής», αναφέρει η κ. Καραγεωργίου.

«Είναι συχνότερη στις γυναίκες, κυρίως η ημικρανία χωρίς αύρα. Η συχνότητα των ημικρανικών κρίσεων ποικίλλει. Το 60% των πασχόντων αναφέρουν 1-7 κρίσεις κάθε χρόνο, ενώ το 10% παρουσιάζει 1-2 κρίσεις τον χρόνο. Η οικογενειακή επιβάρυνση στις ημικρανίες φθάνει στο 56%».

Εκλυτικοί παράγοντες της ημικρανίας είναι το άγχος, οι διαταραχές ύπνου, ο εμμηνορυσιακός κύκλος, οι μεταβολές του καιρού και η κατανάλωση αλκοόλης.

Νεώτερες επιδημιολογικές μελέτες της τελευταίας δεκαετίας (οκτώ ευρωπαϊκές και έξι αμερικανικές) έχουν δώσει νέα στοιχεία. Σύμφωνα με τα στοιχεία αυτά, η συχνότητα της ημικρανίας (στην τελευταία εργασία των Rasmussen και συνεργατών το 1999) είναι στους ενήλικες 10%- 12%, στους άνδρες 6% και στις γυναίκες 15%18%. Η ημικρανία χωρίς αύρα είναι συχνότερη (6%), κυρίως στις γυναίκες (11%) σε σχέση με τους άνδρες (2%). Η ημικρανία με αύρα απαντά λιγότερο συχνά (4%) και στα δύο φύλα, υπερτερεί όμως στους άνδρες.

Η αναλογία γυναικών- ανδρών είναι 2-3 προς 1 στην ημικρανία, που είναι συχνότερη τη δεύτερη με τρίτη δεκαετία της ζωής. Συνήθως αρχίζοντας από την παιδική ηλικία, αυξάνεται έως την ηλικία των 40 ετών, οπότε και πάλι ελαττώνεται. Μια σημαντική μελέτη είναι η Αmerican Μigraine study ΙΙ, που έγινε σε 2.000 οικογένειες. Στη μελέτη αυτή, το 23% των οικογενειών έχουν ένα μέλος της οικογένειας με ημικρανία, κυρίως γυναίκες (18%) σε σχέση με τους άνδρες (6,5%). Στο 53%, η κεφαλαλγία επηρεάζει τις δραστηριότητες των πασχόντων και οι μισοί παραμένουν στο κρεβάτι ή παρουσιάζουν μείωση της παραγωγικότητας κατά το ήμισυ.

Οι αρχαίες θεραπείες

Η πρώτη αναφορά στoν πονοκέφαλο από την αρχαιότητα βρίσκεται σε κείμενο που περιέχει εμπειρικές συνταγές για την κεφαλαλγία και αποτελεί μέρος σουμερικής ιατρικής συλλογής, που χρονολογείται το 2200 π.Χ. και βρίσκεται στο University Μuseum στη Φιλαδέλφεια.

Από την αρχαία Αίγυπτο σώζεται αναφορά με τη μορφή ιατρικού παπύρου του Εbers, που χρονολογείται από το 1550 π.Χ. Πραγματεύεται τη θεραπεία της ημικρανίας, που συνδύαζε το μαγικό ιερό στοιχείο με την εμπειρική γνώση της παθοφυσιολογίας της ημικρανίας. Μικρός πήλινος κροκόδειλος τοποθετούνταν από τον ιερέα θεραπευτή στην κορυφή του κρανίου του αρρώστου και στερεώνονταν σφικτά με επίδεσμο, όπου ήταν γραμμένα ονόματα θεών, τη βοήθεια των οποίων ζητούσαν για τη θεραπεία.

Η πίεση των διεσταλμένων εξωκράνιων αγγείων συνέβαλλε προφανώς στην ανακούφιση από τον πόνο. Στην αρχαία Ελλάδα, ο πονοκέφαλος έχει την πρώτη αναφορά του στη Μυθολογία. Ο πατέρας των θεών Δίας υπέφερε από πονοκεφάλους, από τους οποίους θεραπεύτηκε με μια τσεκουριά στο κεφάλι από τον Ήφαιστο, οπότε και ξεπετάχτηκε η Αθηνά.

Ο πρώτος που περιέγραψε την κεφαλαλγία και τις διάφορες μορφές της είναι ο Ιπποκράτης τον 5ο π.Χ. αιώνα, ο οποίος αναφέρθηκε αναλυτικά στην ημικρανία με αύρα. Αργότερα, ο Αρεταίος ο Καππαδόκης (τον 1ο μ.Χ. αιώνα), ταξινομώντας τις κεφαλαλγίες, τις διαχώρισε ως προς την ένταση και την ποιότητα του πόνου, αποτελώντας τον πρώτο που επιχείρησε ταξινόμηση των πονοκεφάλων σε κεφαλαλγία, κεφαλέα και ετεροκρανία. Έναν αιώνα αργότερα, τον 2ο αιώνα μ.Χ., ο Γαληνός χρησιμοποίησε για πρώτη φορά τον όρο ημικρανία, ο οποίος έμελλε να καθιερωθεί παγκοσμίως.

Τα είδη των πονοκεφάλων

*Πονοκέφαλος τάσεως: Πόνος με αίσθημα βάρους ή σφιξίματος στο κεφάλι, σαν κάτι να το πιέζει. 
* Ημικρανία: Πόνος με σφυγμώδη χαρακτήρα, σαν να ακούει κανείς τον σφυγμό της καρδιάς του ή σαν να τον χτυπάει ρυθμικά ένα σφυρί.  *Αθροιστική κεφαλαλγία: Πόνος σαν διαπεραστική σουβλιά, στο ίδιο πάντα σημείο πίσω από το μάτι.