Nτόμινο λαθών έριξε το αεροσκάφος

Ποτέ ένα αεροπορικό ατύχημα δεν οφείλεται σε έναν παράγοντα. Έχει
αποδειχθεί ότι περίπου το 80% των αεροπορικών ατυχημάτων οφείλονται στον
ανθρώπινο παράγοντα, ο οποίος είτε αποτυγχάνει να προσδιορίσει έγκαιρα την ή
τις βλάβες και τις αιτίες που τις προκάλεσαν ή και να προβεί σε όλες εκείνες
τις προβλεπόμενες από τα εγχειρίδια υποχρεωτικές διαδικασίες ασφαλούς πτήσεως.

H τραγωδία στο Γραμματικό, φαίνεται ότι οφειλόταν σε συνδυασμό βλαβών, κατασκευαστικών αδυναμιών και αλληλουχία ανθρωπίνων λαθών

Το παρόν άρθρο στηριζόμενο στα εις γνώση μας δημοσιευμένα μέχρι σήμερα
στοιχεία (1-9-05), επιχειρεί μια γενική προσέγγιση των προβλημάτων που
αναφύονται από το ατύχημα του αερομεταφορέα ΗΛΙΟΣ στο Γραμματικό, το οποίο
φαίνεται ότι οφειλόταν σε συνδυασμό βλαβών, κατασκευαστικών αδυναμιών και
αλληλουχία ανθρωπίνων λαθών.

Λάθος πρώτο

Το μοιραίο αεροσκάφος που ήταν ηλικίας επτά ετών αντιμετώπισε στο παρελθόν
προβλήματα με τη συμπίεση του θαλάμου επιβατών. Για το λόγο αυτό είχε υποστεί
και σχετική συντήρηση τον Δεκέμβριο του 2004, αλλά η επισκευάστρια εταιρεία
διευκρίνισε ότι δεν προσδιορίσθηκε η συγκεκριμένη βλάβη.

Λάθος δεύτερο

H κυρίαρχη εταιρική – εργασιακή κουλτούρα φαίνεται ότι επέβαλλε στους πιλότους
τις βλάβες που διαπίστωναν κατά την πτήση να μην τις γράφουν αμέσως στο βιβλίο
του αεροσκάφους, όπως είναι υποχρεωμένοι, αλλά να τις κοινοποιούν πρώτα στην
εταιρεία και να ακολουθούν τις οδηγίες της.

Λάθος τρίτο

Το αεροσκάφος κατά την τελευταία, πριν από την συντριβή του πτήση, παρουσίασε
προβλήματα. Για το γεγονός ενημερώθηκε η τεχνική βάση της ΗΛΙΟΣ η οποία και
πραγματοποίησε την σχετική συντήρηση. Όμως ο μηχανικός που πραγματοποίησε τη
συντήρηση φαίνεται ότι δεν επανέφερε τον διακόπτη ενεργοποίησης της συμπίεσης
του αεροσκάφους στην θέση «auto» την οποία χρησιμοποιούν οι πιλότοι υπό
κανονικές συνθήκες, αλλά την άφησε στη θέση «manual».

Λάθος τέταρτο

Οι πιλότοι πριν από την πτήση φαίνεται ότι δεν ήλεγξαν σωστά τη θέση των
διακοπτών μέσα στο πιλοτήριο (check list) όπως ήταν υποχρεωμένοι από τις
σχετικές διαδικασίες και έτσι δεν διαπίστωσαν ότι ο διακόπτης της συμπίεσης
ήταν στη θέση «manual».

Λάθος πέμπτο

Κατά την απογείωση η συμπίεση δεν ενεργοποιήθηκε αυτόματα καθ’ ότι ο διακόπτης
ήταν στη θέση «manual» και όχι «auto». Έτσι η καμπίνα δεν συμπιέσθηκε με
αποτέλεσμα την έλλειψη οξυγόνου. Προφανώς οι πιλότοι δεν αντιλήφθηκαν το λάθος
αυτό, η αντιμετώπιση του οποίου πρέπει να γίνει άμεσα για να αποφευχθούν οι
συνέπειες της έλλειψης οξυγόνου. Όταν σε ύψος14.000 ποδών (πέντε χιλιομέτρων)
ενεργοποιήθηκαν αυτόματα οι μάσκες οξυγόνου από την έλλειψη της απαραίτητης
συμπίεσης, οι κυβερνήτες δεν είχαν το αναγκαίο επίπεδο εγρήγορσης ώστε να
αντιδράσουν σωστά. Στη συνέχεια το αεροσκάφος συνέχισε την άνοδό του στα
34.000 πόδια (πάνω από ένδεκα χιλιόμετρα) με τα στοιχεία που είχε εισάγει ο
πιλότος στον υπολογιστή ήδη στο έδαφος χειροτερεύοντας την κατάσταση.

Λάθος έκτο

H Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας Κύπρου φαίνεται ότι δεν είχε κάνει έλεγχο σε
εταιρείες και αεροσκάφη τους τελευταίους δέκα μήνες, όπως ήταν υποχρεωμένη.

Λάθος έβδομο

Από την κατασκευή του το αεροσκάφος έχει τα ίδια ηχητικά σήματα προειδοποίησης
του πιλότου για μη κανονική

α) συμπίεση της καμπίνας

β) θέση των κινητών μερών των πτερύγων κατά την απογείωση.

Έτσι ο πιλότος με βάση τα ηχητικά σήματα δεν μπορεί να ξεχωρίσει τις δύο
προαναφερθείσες δυσλειτουργίες.

Ο δρ Ιωάννης Λαΐνος είναι καθηγητής Οικονομίας και Διοίκησης Εναερίων
Μεταφορών στο Τμήμα Τεχνολογίας Αεροσκαφών TEI Χαλκίδας