Πρόοδος και «αγκάθια» στην αντιμετώπιση του διαβήτη

Σημαντικά βήματα προόδου κάνει η επιστήμη στην επινόηση νέων, ασφαλέστερων θεραπειών εναντίον του διαβήτη, αλλά μεγάλο «αγκάθι» παραμένει η ελλιπής συμμόρφωση πολλών ασθενών στην αγωγή και την παρακολούθησή τους.

Πριν από τρεις μήνες, επιστήμονες από το Πανεπιστήμιο της Αλαμπάμα στο Μπέρμιγχαμ (UAB) ανακάλυψαν ότι μία πρωτεϊνη που παίζει καθοριστικό ρόλο στον διαβήτη, όχι μόνο ωθεί στην «αυτοκτονία» τα κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, αλλά βλάπτει όσα γλιτώνουν από την επίθεσή της μέσω ενός δεύτερου, νέου μηχανισμού.

Όπως εξήγησαν στην επιθεώρηση «Nature Medicine» η δρ Ανάθ Σαλέβ, διευθύντρια του Κέντρου Διαβήτη του UAB, και οι συνεργάτες της, προ δεκαετίας είχαν ανακαλύψει ότι η πρωτεϊνη TXNIP ενεργοποιείται από τα σάκχαρα και εξαπολύει ένα κύμα ελεύθερων ριζών που «λένε» στα βήτα-κύτταρα του παγκρέατος να «αυτοκτονήσουν» με μία διαδικασία που λέγεται απόπτωση.

Στη νέα μελέτη τους διαπίστωσαν ότι η πρωτεϊνη δίνει επίσης εντολή στα εναπομείναντα βήτα-κύτταρα να παράγουν λιγότερη ινσουλίνη.

Το εύρημα, εκτιμούν οι ερευνητές, παρέχει ένα νέο μηχανισμό που θα μπορούσαν να στοχεύσουν μελλοντικές θεραπείες για τον διαβήτη, οι οποίες θα έχουν ως στόχο την προστασία των βήτα-κυττάρων του παγκρέατος.

Στο ίδιο πνεύμα, επιστήμονες από το Πανεπιστήμιο Στάνφορντ με επικεφαλής τον καθηγητή Λώρενς Στάινμαν, δημοσίευσαν τον περασμένο Ιούνιο μελέτη με τα προκαταρκτικά αποτελέσματα του πρώτου «ανάστροφου εμβολίου», το οποίο προστατεύει τα βήτα-κύτταρα στα άτομα με τύπου 1 διαβήτη.

Όπως έγραψαν στην επιθεώρηση «Science Translational Medicine», το εμβόλιό τους, στο οποίο έχουν δώσει την κωδική ονομασία TOL-3021, έχει σχεδιασθεί με τρόπο ώστε να εξουδετερώνει τα αντισώματα του οργανισμού που επιτίθενται στα βήτα-κύτταρα και τα καταστρέφουν (ο τύπου 1 διαβήτης είναι μία αυτοάνοση ασθένεια, δηλαδή προκαλείται από επιθέσεις του ίδιου του οργανισμού στο πάγκρεας).

Η δοκιμή του εμβολίου σε 80 ασθενείς έδειξε ότι η χορήγησή του προστατεύει τα βήτα-κύτταρα. Το εμβόλιο λέγεται «ανάστροφο» επειδή δρα εντελώς αντίθετα από τα εμβόλια που όλοι γνωρίζουμε: τα κανονικά εμβόλια διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα για να επιτίθεται σε ιούς και βακτήρια, ενώ το συγκεκριμένο εμβόλιο κάνει το ανοσοποιητικό σύστημα να σταματά τις επιθέσεις του.

Μεταμοσχεύσεις παγκρεατικών κυττάρων

Πρόοδος, όμως, σημειώνεται και στην αντιμετώπιση του διαβήτη με άλλα μέσα. Τον περασμένο μήνα, διεθνής ομάδα επιστημόνων ανακοίνωσε ότι μεταμόσχευσε κύτταρα του παγκρέατος σε έναν 63χρονο με τύπου 1 διαβήτη, χρησιμοποιώντας έναν ειδικά σχεδιασμένο θάλαμο ο οποίος εξαλείφει την ανάγκη για ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (χορηγούνται για να μην απορριφθούν τα μοσχεύματα).

Όπως έγραψαν στην επιθεώρηση «Proceedings of the National Academy of Sciences» o καθηγητής Νόρμαν Μπλοκ, από το Μαϊάμι, και οι συνεργάτες του, η μεταμόσχευση δεν είχε συνταρακτική επιτυχία στον διαβήτη καθ’ εαυτόν, αφού μείωσε λίγο τις ανάγκες του 63χρονου σε ινσουλίνη και βελτίωσε κάπως τον γλυκαιμικό έλεγχό του.

Ωστόσο, 10 μήνες τώρα ο οργανισμός του δεν έχει απορρίψει τα μεταμοσχευμένα παγκρεατικά κύτταρα και αυτό γεννά ελπίδες ότι ο διαβήτης θα μπορεί να αντιμετωπιστεί με ξενομεταμόσχευση, δηλαδή με μεταμόσχευση παγκρέατος από ζώα, όπως οι χοίροι.

Και μετά, είναι οι εξελίξεις στα φάρμακα που ήδη κυκλοφορούν στο εμπόριο. Τον περασμένο Ιούλιο, λ.χ., επιστήμονες από το Εθνικό Ίδρυμα Γηράνσεως (NIA) των ΗΠΑ δημοσίευσαν στην επιθεώρηση «Nature Communications» μελέτη σε ποντίκια που έδειξε ότι το πιο παλιό φάρμακο για τον τύπου 2 διαβήτη, η μετφορμίνη, επιβράδυνε τις επιδράσεις του γήρατος και αύξησε κατά 5% το προσδόκιμο επιβιώσεως μιας ομάδας ποντικιών.

Οι ερευνητές διευκρινίζουν ότι είναι πρόωρο να λεχθεί αν το ίδιο ισχύει και στους ανθρώπους, αλλά επισημαίνουν ότι προγενέστερες μελέτες έχουν συσχετίσει τη μετφορμίνη με μειωμένο κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος και του μαστού και με παράταση της επιβίωσης σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών.

Πολλά νέα φάρμακα

Όπως εξηγεί ο παθολόγος-διαβητολόγος Ιωάννης Ιωαννίδης, υπεύθυνος του Διαβητολογικού Ιατρείου & Ιατρείου Παχυσαρκίας στο Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο Ν. Ιωνίας, το θεραπευτικό οπλοστάσιο εναντίον του διαβήτη έχει εμπλουτιστεί τα τελευταία χρόνια με πολλά φάρμακα, με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης.

Τέτοια είναι λ.χ. η κατηγορία των αναστολέων ενός ενζύμου, του DPP-4 που ονομάζονται γλιπτίνες (είναι οι σιταγλιπτίνη, βιλδαγλιπτίνη, σαξαγλιπτίνη, αλογλιπτίνη και λιναγλιπτίνη, εκ των οποίων οι τρεις πρώτες κυκλοφορούν και στην χώρα μας). «Τα φάρμακα αυτά δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες, δεν αυξάνουν το βάρος και είναι εύκολα στην χρήση, χωρίς σημαντικές παρενέργειες», λέει ο κ. Ιωαννίδης.

Μια άλλη κατηγορία νέων, ενέσιμων φαρμάκων είναι οι επονομαζόμενοι αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1, που έχουν το επιπλέον πλεονέκτημα της απώλειας σωματικού βάρους, κατά τον κ. Ιωαννίδη.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η λιραγλουτίδη και η εξενατίδη που διατίθενται και στη χώρα μας, καθώς και η λιξισενατίδη και η εξενατίδη LR που δεν έχουν ακόμα κυκλοφορήσει στην Ελλάδα.

«Τα φάρμακα αυτά διαφοροποιούνται ανάλογα με την διάρκεια δράσης τους», προσθέτει. «Η εξενατίδη και η λιξισενατίδη είναι κατάλληλα για τον έλεγχο της μεταγευματικής αύξησης του σακχάρου, ενώ τα μακράς δράσης όπως η λιραγλουτίδη, ασκούν καλύτερο συνολικό γλυκαιμικό έλεγχο. Επιπλέον, τα φάρμακα αυτά συνδυάζονται και με ινσουλίνη, προσφέροντας έτσι περισσότερες εναλλακτικές λύσεις στην θεραπεία των ατόμων με διαβήτη τύπου 2».

Μία άλλη κατηγορία φαρμάκων, που όμως δεν κυκλοφορούν ακόμα στην χώρα μας, είναι οι αναστολείς της νεφρικής επαναρρόφησης γλυκόζης, συνεχίζει ο κ. Ιωαννίδης.

«Τα φάρμακα αυτά ωθούν την περρίσεια γλυκόζης στα ούρα,εμποδίζοντας την επαναρρόφηση της, δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες και συμβάλλουν στην μικρή απώλεια βάρους», εξηγεί. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η dapagliflozin που κυκλοφορεί σε αρκετές ευρωπαικές χώρες και η canagliflozin που κυκλοφορεί στις ΗΠΑ.

Αναμένονται τέλος και νέα ανάλογα ινσουλίνης, όπως η ινσουλίνη degludec, η οποία έχει διάρκεια δράσης μεγαλύτερη από άλλες ινσουλίνες.

«Τα νέα φάρμακα που έχουμε στη διάθεσή μας συμβάλλουν στη διαμόρφωση μιας νέας στρατηγικής στην αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, που στοχεύει στην έγκαιρη, αποτελεσματική και ασφαλέστερη, δηλαδή με λιγότερες υπογλυκαιμίες, ρύθμιση του σακχάρου από τη στιγμή της διάγνωσης», τονίζει ο κ. Ιωαννίδης.

Ελλιπής συμμόρφωση

Το μεγάλο πρόβλημα, όμως, παραμένει η ελλιπής συμμόρφωση των ασθενών στην αγωγή τους – όχι μόνο την φαρμακευτική, αλλά την συνέπεια στα ραντεβού τους με τον γιατρό και την υιοθέτηση αλλαγών στον τρόπο ζωής (όπως υγιεινή διατροφή, συστηματική άσκηση) που μπορούν να τους βοηθήσουν να αδυνατίσουν και να ρυθμίσουν καλύτερα το σάκχαρό τους.

«Από την εμπειρία στο δικό μας ιατρείο βλέπουμε ότι η ελλιπής συμμόρφωση έχει αυξηθεί λόγω της οικονομικής κρίσης», λέει ο κ. Ιωαννίδης. «Ενώ προ κρίσεως το 5-10% των ασθενών μας δεν διαχειρίζονταν σωστά τη νόσο τους, σήμερα το αντίστοιχο ποσοστό εγγίζει το 30%.
 
»Έχουμε ασθενείς που παίρνουν πια μέρα παρά μέρα ή δύο φορές την εβδομάδα τα φάρμακά τους, δεν τρώνε καλά και παραμελούν τα ραντεβού τους στον γιατρό».

Το μεγαλύτερο πρόβλημα, που παρατηρείται και στα Ιατρεία Διαβήτη άλλων νοσοκομείων, εντοπίζεται στους ανέργους ή/και ανασφάλιστους ασθενείς, οι οποίοι αδυνατούν να πληρώσουν το κόστος που τους αναλογεί στα φάρμακα και στις ινσουλίνες τους.

Η ελλιπής συμμόρφωση με την θεραπευτική αγωγή, όμως, δεν είναι άμοιρη κινδύνων. Μελέτες έχουν δείξει ότι η κακή ρύθμιση του σακχάρου μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης κατά 8 έως και 15 χρόνια, αναλόγως με την ηλικία (όσο νεότερος είναι ο ασθενής, τόσο περισσότερο μειώνεται το προσδόκιμο επιβιώσεως, κατά τον κ. Ιωαννίδη).

Κίνδυνοι από κακή ρύθμιση σακχάρου

Την περασμένη άνοιξη, λ.χ., δημοσιεύθηκε στην επιθεώρηση «Journal of Diabetes Complications» μελέτη του Πανεπιστημίου του Κάρντιφ σε 2.946 άτομα με τύπου 1 διαβήτη, που έδειξε ότι όσοι ήσαν αμελείς στα ραντεβού τους με τον γιατρό ή δεν έπαιρναν σωστά τις ινσουλίνες τους είχαν κατά 46% υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητα σε σύγκριση με όσους ήσαν συνεπείς στην φροντίδα της υγείας τους.

Η ίδια ερευνητική ομάδα είχε δημοσιεύσει πέρυσι στην επιθεώρηση «DiabetesCare» αντίστοιχη μελέτη με 15.984 πάσχοντες από τύπου 2 διαβήτη. Όπως είχε δείξει αυτή η μελέτη, ο κίνδυνος θανάτου ήταν κατά 58% υψηλότερος όταν οι ασθενείς δεν έπαιρναν σωστά τα φάρμακά τους, κατά 16% υψηλότερος όταν έχαναν 1 ή 2 ραντεβού με τους γιατρούς, και κατά 61% υψηλότερος όταν έχαναν πάνω από δύο ραντεβού.

Πρακτικά, οι κίνδυνοι αυτοί σημαίνουν ότι το αρρύθμιστο «ζάχαρο» μπορεί να κοστίσει πολλά χρόνια από τη ζωή – και όσο νεώτερος είναι ο ασθενής, τόσο περισσότερα χρόνια κινδυνεύει να χάσει. Η μείωση του προσδόκιμου επιβιώσεως ανάλογα με την ηλικία είναι, κατά τον κ. Ιωαννίδη, ως εξής:

61-70 ετών = 6-7 χρόνια

51-60 ετών = 8 χρόνια

41-50 ετών = 10 χρόνια

20-39 ετών = 12-15 χρόνια

Επίπεδα-στόχοι HbA1c*

Πάσχοντες από διαβήτη τύπου 2 (γενικά) = κάτω από 7%

Νέοι, χωρίς επιπλοκές, με μικρή διάρκεια νόσου = κάτω από 6,5%

Μεσήλικες-ηλικιωμένοι με σημαντικές επιλοκές = 7-8%

* Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) είναι μία ουσία στο αίμα που δείχνει πόσο καλά είναι ρυθμισμένο το σάκχαρο κατά τους τελευταίους 2,5-3 μήνες

Αριθμοί

366 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη

1 άνθρωπος χάνει τη ζωή του κάθε 7 δευτερόλεπτα στον κόσμο εξαιτίας του διαβήτη

8-9% του ελληνικού πληθυσμού πάσχει από διαβήτη

3-4% των Ελλήνων δεν ξέρουν ότι έχουν διαβήτη

4 ανά 1.000 άτομα με διαβήτη ακρωτηριάζονται ετησίως εξαιτίας της νόσου

2.000-3.000 διαβητικοί ακρωτηριάζονται ετησίως στην χώρα μας