Η ρύθμιση του σακχάρου όταν υπάρχει βλάβη στα αγγεία

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 θεωρείται σήμερα ως μια μεταβολική νόσος η οποία χαρακτηρίζεται από υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο και η οποία ταυτοποιείται από τις αυξημένες τιμές σακχάρου στο αίμα.

Η εμφάνιση των αθηροσκληρωτικών εκδηλώσεων που χαρακτηρίζουν τα καρδιαγγειακά νοσήματα τείνει να είναι συχνότερη και πρωιμότερη και η εξέλιξή της ταχύτερη στα διαβητικά σε σύγκριση με τα μη διαβητικά άτομα.

Οι εκδηλώσεις της προσβολής των μεγάλων αγγείων (η προσβολή αυτή είναι γνωστή ως μακροαγγειοπάθεια) οφείλονται κυρίως σε προσβολή των στεφανιαίων αγγείων, των αρτηριών των κάτω άκρων, καθώς και των καρωτίδων και των αρτηριών του εγκεφάλου.

Η προσβολή αυτή μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα του μυοκαρδίου (θανατηφόρο ή μη), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (παροδικό ή με μόνιμη βλάβη) αλλά και σε περιφερική αγγειακή νόσο (σοβαρή βλάβη των αρτηριών των ποδιών).

Η θνητότητα και η νοσηρότητα από την μακροαγγειοπάθεια είναι 2 έως 4 φορές μεγαλύτερη στα διαβητικά άτομα. Από τους ενήλικες διαβητικούς, ποσοστό 75-80% πεθαίνουν τελικά από μακροαγγειοπάθεια. Οι μηχανισμοί της επιταχυνόμενης αθηροσκλήρυνσης στα άτομα αυτά δεν είναι απόλυτα γνωστοί και ξεκαθαρισμένοι.

Ο αυξημένος κίνδυνος της μακροαγγειοπάθειας στο διαβήτη φαίνεται δε ότι υπάρχει από πολύ νωρίς: από τη φάση της παθολογικής ανοχής στη γλυκόζη.

Ο αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με διαβήτη δεν οφείλεται μόνο στην υπεργλυκαιμία (αυξημένα επίπεδα σακχάρου) καθ’ εαυτή αλλά και σε καλά τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα που τείνουν να συνυπάρχουν στους ασθενείς αυτούς – δηλαδή στο κάπνισμα, στην αυξημένη χοληστερόλη και στην υπέρταση.

Οφείλεται επίσης στην παρουσία αναδυομένων παραγόντων κινδύνου όπως η αντίσταση στην ινσουλίνη και η χαμηλού βαθμού χρόνια φλεγμονή, ενώ ρόλο παίζουν και ποιοτικές αλλαγές στους γνωστούς παράγοντες κινδύνου, όπως είναι οι μικρές και πυκνές LDL (είναι τα αθηρογόνα σωματίδια της «κακής» χοληστερόλης).

Συνδυασμένη αντιμετώπιση

Τα δεδομένα αρκετών προσφάτων, μεγάλων μελετών έχουν στρέψει τη θεραπευτική μας στρατηγική στην αποτελεσματική αντιμετώπιση όλου του πλέγματος των διαταραχών που χαρακτηρίζει τα άτομα με διαβήτη τύπου 2.

Έτσι, πέραν της ρύθμισης του σακχάρου, στους ασθενείς που έχουν και άλλους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα γίνεται προσπάθεια να αντιμετωπιστούν και οι άλλοι παράγοντες, με τους θεραπευτικούς στόχους να είναι ιδιαίτερα αυστηροί.

Έτσι, η αρτηριακή πίεση πρέπει να ελαττωθεί σε επίπεδα κάτω από 130/80 mmHg, η ολική χοληστερόλη να είναι κάτω από 175mg % και η «κακή» (LDL) χοληστερόλη κάτω από 100 mg%. Ιδιαίτερα στους διαβητικούς που έχουν ήδη υποστεί ήδη έμφραγμα μυοκαρδίου ή άλλο σοβαρό αγγειακό επεισόδιο, η LDL χοληστερόλη πρέπει να είναι κάτω από 70 mg%.

Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι η χορήγηση ασπιρίνης σε όλους τους άντρες με διαβήτη τύπου 2 ηλικίας πάνω από 50 ετών και σε όλες τις διαβητικές γυναίκες ηλικίας πάνω από 60 ετών, μειώνει σημαντικά τη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα εάν συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) και εφ’ όσον συνδυάζεται με προσπάθεια αυστηρού μεταβολικού ελέγχου.

Η αλλαγή του τρόπου ζωήςείναι πολύ σημαντική στα άτομα με διαβήτη. Η απώλεια των περιττών κιλών (5-10% αρχικού βάρους) και η διατήρηση αυτής της απώλειας, η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας (150 λεπτά αεροβική άσκηση, όπως περπάτημα, τρέξιμο, ποδήλατο , χορός κλπ, την εβδομάδα) και η διακοπή του καπνίσματος, μπορεί να συμβάλλουν στην μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα.

Ελλιπής συμμόρφωση

Πρωταρχικό στοιχείο της θεραπείας είναι η επίτευξη δύο στόχων, που αφορούν τα επίπεδα σακχάρου πριν και μετά το φαγητό: όταν ο ασθενής είναι νηστικός, το σάκχαρό του πρέπει να κυμαίνεται από 80 έως 110 mg% ή πάντως να είναι κάτω από 130mg%. Όταν έχει φάει, το σάκχαρό του πρέπει να είναι μικρότερο από 140 mg% δύο ώρες μετά το φαγητό ή πάντως κάτω από 180 mg% σε κάθε στιγμή μετά από τη λήψη της τροφής.

Όταν επιτυγχάνονται οι δύο παραπάνω στόχοι, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (μία ουσία που συμβολίζεται HbA1c και αντικατοπτρίζει το μέσο όρο του σακχάρου το τελευταίο δίμηνο) είναι συνήθως κάτω από 6,5% (και πάντως κάτω από 7%).

Αν οι στόχοι αυτοί δεν επιτυγχάνονται, τότε το επόμενο βήμα είναι η αύξηση της δοσολογίας του φαρμάκου που έχει χορηγηθεί στον ασθενή ή η προσθήκη και άλλου φαρμάκου.

Στην καθημερινή, κλινική πρακτική, τα δεδομένα όσον αφορά στην ρύθμιση του σακχάρου είναι απογοητευτικά: περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 σε ΗΠΑ και Ευρώπη δεν επιτυγχάνουν τους προαναφερθέντες γλυκαιμικούς στόχους.

Η μελέτη NHANES ΙΙΙ (πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ την περίοδο 1988-1994) αποκάλυψε ότι μόνο το 44,5% των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 είχε αποδεκτό γλυκαιμικό έλεγχο, ενώ σύμφωνα με νεότερα δεδομένα (αφορούν την περίοδο 1999-2000) το ποσοστό αυτό μειώθηκε σε 35,8%.

Αντίστοιχα, στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης,η μελέτη CODE-2 (αξιολόγησε την επίδραση του γλυκαιμικούελέγχου στις επιπλοκέςσε 7.000 διαβητικά άτομα) αποκάλυψε ότι μόνο το 31% επέτυχε καλό γλυκαιμικό έλεγχο – δηλαδή είχε γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κάτω από 6,5% όπως ορίζουν οι τρέχουσες ευρωπαϊκές οδηγίες.

Η μη ικανοποιητική ρύθμιση του σακχάρου, όμως, είναι επιζήμια για την υγεία. Μία μεγάλη μελέτη που ολοκληρώθηκε πριν από λίγα χρόνια έδειξε ότι η καλή ρύθμιση παίζει καθοριστικό ρόλο στην μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών της νόσου (όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεφροπάθεια και η νευροπάθεια), ενώ μαζί με τον αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης συμβάλλει στη μείωση των μακροαγγειακών επιπλοκών (όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τα εγκεφαλικά επεισόδια).

Αντιδιαβητικά φάρμακα

Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (τον γνωστό και ως ινσουλινοεξαρτώμενο), η θεραπεία με ινσουλίνη είναι απαραίτητη όχι μόνο για τη καλή ρύθμιση του σακχάρου, αλλά και για την επιβίωση.

Στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, η χορήγηση ινσουλίνης γίνεται συχνά ως συμπληρωματική αγωγή, όταν τα αντιδιαβητικά φάρμακα σε μορφή δισκίων δεν επαρκούν για τη καλή ρύθμιση του σακχάρου.

Για την καλή ρύθμιση του σακχάρου υπάρχουν αρκετά φάρμακα. Κανένα από αυτά δεν στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών, ενώ συχνά φαίνεται να είναι αποτελεσματική η συνδυασμένη λήψη δύο ή περισσοτέρων από αυτά, ιδίως σε ασθενείς με τύπου 2 διαβήτη.

* Μετφορμίνη. Μειώνει την παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ. Χορηγείται ως πρώτη αγωγή στην πλειονότητα των πασχόντων από διαβήτη τύπου 2. Βοηθά στη μικρή μείωση του σωματικού βάρους και δεν ενέχει κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

* Σουλφονυλουρίες. Ανήκουν στην ομάδα των φαρμάκων που προκαλούν γρήγορα έκκριση ινσουλίνης, ώστε να μειωθεί η γλυκόζη (σάκχαρο) στο αίμα. Συμπεριλαμβάνουν τις ουσίες γλιβενκλαμίδη, γλικλαζίδη και γλιμεπιρίδη. Τα φάρμακα αυτά έχουν ως κύρια παρενέργεια την υπογλυκαιμία και την αύξηση του σωματικού βάρους.

* Μεγλιτινίδες. Προκαλούν έκκριση ινσουλίνης όταν η γλυκόζη αυξάνει, όπως συμβαίνει μετά το φαγητό. Δρουν αμέσως μετά τη λήψη τους και η διάρκεια της δράσης τους είναι μικρή. Λαμβάνονται μαζί με τα γεύματα και σπανίως προκαλούν υπογλυκαιμία. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ουσίες ρεπαγλινίδη και νατεγλινίδη.

* Θειαζολιδινεδιόνες. Λέγονται επίσης γλιταζόνες και δρουν αυξάνοντας την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη. Η χορήγησή τους δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες, ενώ φαίνεται ότι βελτιώνουν άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, όπως τα αυξημένα τριγλυκερίδια και η μειωμένη «καλή» (HDL) χοληστερόλη. Ωστόσο, μπορεί να υπάρξει μικρή αύξηση της «κακής» (LDL) χοληστερόλης, που οφείλεται στην αύξηση του μεγέθους των σωματιδίων της χοληστερόλης. Η λήψη τους μπορεί να προκαλέσει αύξηση του σωματικού βάρους, που εν μέρει οφείλεται σε κατακράτηση νερού. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ουσίες ροσιγλιταζόνη και πιογλιταζόνη.

* Ενισχυτικά της δράσης των ινκρετινών (γλιπτίνες). Οι ινκρετίνες είναι ουσίες που παράγονται από το έντερο μετά τη λήψη τροφής και βοηθούν την έκκριση ινσουλίνης. Δεν προκαλούν υπογλυκαιμίες, ενώ ασκούν ουδέτερη δράση στο σωματικό βάρος. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η σιταγλιπτίνη, η βιλδαγλιπτίνη και η σαξαγλιπτίνη.

* Ανάλογα (ή μιμητικά) του GLP-1. Το GLP-1 είναι μια ορμόνη του εντερικού σωλήνα που δρα σε πολλά επίπεδα: αυξάνει την έκκριση ινσουλίνης, μειώνει την έκκριση γλυκαγόνης και μειώνει την όρεξη.Οι δράσεις αυτές συμβάλλουν στην μείωση του σακχάρου αλλά και του σωματικού βάρους χωρίς κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η λιραγλουτίδη και η εξενατίδη.

* Συνδυασμοί φαρμάκων. Συχνά ο ασθενής χρειάζεται περισσότερα του ενός φάρμακα και η ύπαρξη έτοιμων συνδυασμών διευκολύνει την συμμόρφωση στην θεραπεία. Οι συνδυασμοί περιέχουν φάρμακα από δύο διαφορετικές οικογένειες, η μία εκ των οποίων είναι η μετφορμίνη. Τέτοιοι συνδυασμοί είναι οισιταγλιπτίνη-μετφορμίνη , βιλδαγλιπτίνη-μετφορμίνη, ροσιγλιταζόνη-μετφορμίνη και γλιβενκλαμίδη-μετφορμίνη.

* Ινσουλίνες. Υπάρχουν διαφόρων ειδών ινσουλίνες, όπως η διαλυτή ανθρώπινη ινσουλίνη (ινσουλίνη ταχείας δράσης, γευματική ινσουλίνη), η ισοφανική ινσουλίνη και τα ανάλογα της ινσουλίνης. Τα ανάλογα ινσουλίνης μπορεί να είναι ταχείας ή βραδείας δράσης.

Τα ταχείας δράσης επιδρούν στον οργανισμό μέσα σε 15 λεπτά από τη λήψη τους και παύουν να δρουν μέσα σε 2 έως 5 ώρες – συνεπώς είναι καλύτερα για τη ρύθμιση του σακχάρου μετά το φαγητό. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η ινσουλίνη aspart, η ινσουλίνη lispro και η ινσουλίνη glulisine.

Τα βραδείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης επιδρούν με αργό ρυθμό και μπορεί να διατηρήσουν το σάκχαρο ρυθμισμένο για πολλές ώρες. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η ινσουλίνη glargine και η ινσουλίνη detemir. Η δράση τους διαρκεί από 12 έως 24 ώρες.

Οι ινσουλίνες ταχείας και μέσης ή βραδείας δράσης κυκλοφορούν και σε έτοιμα μίγματα, που τις περιέχουν σε σταθερή αναλογία (30-70 ή 50-50).

Μετά το έμφραγμα

Σημαντικό παραμένει το ερώτημα εάν μετά από ένα οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, παίζει ρόλο το είδος της χορηγούμενης αντιδιαβητικής αγωγής στην έκβασή του. Τα δεδομένα που έχουμε είναι :

1. Τα διαβητικά άτομα έχουν χειρότερη πρόγνωση (βραχυπρόθεσμη και μεσοπρόθεσμη), η οποία πιθανώς οφείλεται στην πιο εκτεταμένη αθηρωματική νόσο, σε νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματοςκλπ.
2. Οι σουλφονυλουρίες δεν προτείνονται (συνδέονται ενδεχομένως με αυξημένο κίνδυνο)
3. Η ινσουλινοθεραπεία αποτελεί την τελική λύση για την ρύθμιση του σακχάρου του αίματος. Η χορήγηση των αναλόγων ινσουλίνης βοηθά στην μείωση του κινδύνου των υπογλυκαιμιών.
4. Οι γλιταζόνες πρέπει να αποφεύγονται σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια ή αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας ( π.χ. άτομα με σοβαρή στεφανιαία νόσο, με σημαντική υπερτροφία αριστερής κοιλίας, άτομα με νεφρική ανεπάρκεια, ηλικιωμένα κλπ).

Τιμές-στόχος στους διαβητικούς

Κάτω από 130/80 mmHg πρέπει να είναι η αρτηριακή πίεση

Κάτω από 175 mg % πρέπει να είναι η ολική χοληστερόλη

Κάτω από 100 mg % πρέπει να είναι η «κακή» (LDL) χοληστερόλη

Κάτω από 70 mg% πρέπει να είναι LDLσε όσους ήδη έχουν υποστεί έμφραγμα

Τα επίπεδα του σακχάρου

* Νηστείας: κάτω από 130 mg%

* 2 ώρες μετά το φαγητό: κάτω από 140 mg%

* Οποιαδήποτε ώρα μετά το φαγητό: κάτω από 180 mg%

Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c): κάτω από 7%