Αντιδιαβητικά φάρμακα: Διπλός στόχος

Η θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 απαιτεί την επίτευξη και διατήρηση αυστηρών μεταβολικών στόχων, προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος αναπτύξεως επιπλοκών της νόσου. Αυτό επιτυγχάνεται με σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση του διαβητικού ατόμου, τακτικό έλεγχο από την υπεύθυνη ιατρική ομάδα, και σωστή τήρηση των διαιτητικών και φαρμακευτικών οδηγιών.

Ο έλεγχος του διαβήτη στον πληθυσμό δεν είναι ακόμα ικανοποιητικός και αυτό είναι επιζήμιο για την υγεία, καθώς μία μεγάλη μελέτη που ολοκληρώθηκε πριν από λίγα χρόνια έδειξε ότι η καλή ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα έχει ζωτική σημασία για τη μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών της νόσου (όπως η αμφιβληστροειδοπάθεια, η νεφροπάθεια και η νευροπάθεια ), ενώ μαζί με τον αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης συμβάλλει στη μείωση των μακροαγγειακών επιπλοκών (όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τα εγκεφαλικά επεισόδια).

Πρόσφατη ενημέρωση από τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών αυτής της μελέτης έδειξε ότι η ωφέλεια αυτή, ειδικά στις επιπλοκές από την καρδιά, έγινε πιο σημαντική με το πέρασμα του χρόνου.

Πρωταρχικό στοιχείο της θεραπείας είναι η επίτευξη δύο στόχων που αφορούν τα επίπεδα σακχάρου πριν και μετά το φαγητό: όταν ο ασθενής είναι νηστικός, το σάκχαρό του πρέπει να κυμαίνεται από 80 έως 110 mg% ή πάντως να είναι κάτω από 130 mg%. Όταν έχει φάει, το σάκχαρό του πρέπει να είναι μικρότερο από 140 δύο ώρες μετά το φαγητό ή πάντως κάτω από 180 σε κάθε στιγμή μετά τη λήψη της τροφής.

Όταν επιτυγχάνονται οι δύο παραπάνω στόχοι, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (μία ουσία που συμβολίζεται HbA1c και αντικατοπτρίζει τον μέσο όρο του σακχάρου το τελευταίο δίμηνο) είναι συνήθως κάτω από 6,5% (και πάντως κάτω από 7%).

Αν οι στόχοι αυτοί δεν επιτυγχάνονται, τότε το επόμενο βήμα είναι η αύξηση της δοσολογίας του φαρμάκου που έχει χορηγηθεί στον ασθενή ή η προσθήκη και άλλου φαρμάκου.

Για τους πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (τον γνωστό και ως ινσουλινοεξαρτώμενο), η θεραπεία με ινσουλίνη είναι απαραίτητη όχι μόνο για την καλή ρύθμιση του σακχάρου, αλλά και για την επιβίωση.

Αντίθετα, στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 η χορήγηση ινσουλίνης γίνεται συχνά ως συμπληρωματική αγωγή, όταν τα αντιδιαβητικά φάρμακα σε μορφή δισκίων δεν επαρκούν για την καλή ρύθμιση του σακχάρου.

Για την καλή ρύθμιση του σακχάρου υπάρχουν αρκετά φάρμακα. Κανένα από αυτά δεν στερείται ανεπιθύμητων ενεργειών, ενώ συχνά φαίνεται να είναι αποτελεσματική η συνδυασμένη λήψη δύο ή περισσοτέρων από αυτά, ιδίως σε ασθενείς με τύπου 2 διαβήτη.

* Μετφορμίνη. Η μετφορμίνη είναι ένα φάρμακο που μειώνει την παραγωγή γλυκόζης στο ήπαρ. Χορηγείται ως πρώτη αγωγή στην πλειονότητα των πασχόντων από διαβήτη τύπου 2. Βοηθά στη μικρή μείωση του σωματικού βάρους και δεν ενέχει κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Πάνω στη μετφορμίνη βασίζονται οι περισσότερες σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη.

* Σουλφονυλουρίες. Ανήκουν στην ομάδα των φαρμάκων που προκαλούν γρήγορα έκκριση ινσουλίνης, ώστε να μειωθεί η γλυκόζη (σάκχαρο) στο αίμα. Συμπεριλαμβάνουν τις ουσίες γλιβενκλαμίδη, γλικλαζίδη και γλιμεπιρίδη. Τα φάρμακα αυτά έχουν ως κύρια παρενέργεια την υπογλυκαιμία και την αύξηση του σωματικού βάρους.

* Μεγλιτινίδες. Οι μεγλιτινίδες επίσης δρουν γρήγορα, αλλά προκαλούν έκκριση ινσουλίνης μόνον όταν η γλυκόζη αυξάνει όπως συμβαίνει μετά το φαγητό. Άλλο χαρακτηριστικό τους είναι ότι δρουν αμέσως μετά τη λήψη τους και η διάρκεια της δράσης τους είναι μικρή. Τα φάρμακα αυτά λαμβάνονται μαζί με τα γεύματα δύο έως τρεις φορές την ημέρα. Οι μεγλιτινίδες σπανίως προκαλούν υπογλυκαιμία. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ουσίες ρεπαγλινίδη και νατεγλινίδη.

* Θειαζολιδινεδιόνες. Οι θειαζολιδινεδιόνες (λέγονται και γλιταζόνες) αποτελούν μια κατηγορία αντιδιαβητικών δισκίων που δρουν αυξάνοντας την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη. Η χορήγησή τους δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες, ενώ φαίνεται ότι επηρεάζουν ευεργετικά και άλλους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, όπως τα αυξημένα τριγλυκερίδια και η μειωμένη «καλή» (HDL) χοληστερόλη (η μικρή αύξηση της «κακής» ή LDL χοληστερόλης οφείλεται στην αύξηση του μεγέθους των σωματιδίων της χοληστερόλης, που τα κάνει λιγότερο επικίνδυνα για αθηροσκλήρυνση). Τα φάρμακα αυτά χρειάζονται λίγο καιρό για να επιδράσουν (έως 4 εβδομάδες), ενώ η λήψη τους μπορεί να προκαλέσει αύξηση του σωματικού βάρους, που εν μέρει οφείλεται σε κατακράτηση νερού. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι ουσίες ροσιγλιταζόνη και πιογλιταζόνη.

Η χορήγηση των φαρμάκων αυτών μαζί με άλλα (συνήθως με μετφορμίνη) συμβάλλει στον καλό έλεγχο του σακχάρου και ενδεχομένως στη διατήρησή του για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Δεδομένα πρόσφατων μελετών έδειξαν ότι τα φάρμακα αυτά αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας και οστικών καταγμάτων στις γυναίκες. Παράλληλα, η ροσιγλιταζόνη ενοχοποιήθηκε (τα δεδομένα πάντως δεν είναι οριστικά) για αυξημένο κίνδυνο εμφραγμάτων. Η χρήση τους αποφασίζεται, πάντως, από τον θεράποντα γιατρό που σταθμίζει τα οφέλη και τους κινδύνους όπως γίνεται σε κάθε θεραπεία.

* Ανάλογα ινκρετινών (ινκρετινομιμητικά) και ενισχυτικά της δράσης τους (γλιπτίνες). Σχετικά προσφάτως, εγκρίθηκε και άρχισε να διατίθεται και στη χώρα μας μία νέα ομάδα φαρμάκων, τα οποία ενισχύουν ή μιμούνται τη δράση των ινκρετινών. Οι ινκρετίνες είναι ουσίες που παράγονται από το έντερο μετά τη λήψη τροφής και βοηθούν την έκκριση ινσουλίνης. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται είτε σε ενέσιμη μορφή (όπως η ουσία εξενατίδη) είτε σε δισκία από το στόμα (όπως οι ουσίες βιλδαγλιπτίνη και σιταγλιπτίνη).

Τα φάρμακα αυτά δεν κάνουν υπογλυκαιμίες, ενώ ασκούν ουδέτερη δράση στο σωματικό βάρος (οι γλιπτίνες) ή ευεργετική (η εξενατίδη). Η εξενατίδη παρουσιάζει σε σημαντικό ποσοστό ναυτία ή εμέτους, που σιγά σιγά μειώνονται. 

* Συνδυασμοί φαρμάκων. Συχνά ο ασθενής χρειάζεται περισσότερα του ενός φάρμακα και η ύπαρξη έτοιμων συνδυασμών διευκολύνει τη συμμόρφωση στη θεραπεία. Οι συνδυασμοί περιέχουν φάρμακα από δύο διαφορετικές οικογένειες, η μία εκ των οποίων είναι η μετφορμίνη. Τέτοιοι συνδυασμοί είναι οι σιταγλιπτίνη-μετφορμίνη, βιλδαγλιπτίνη-μετφορμίνη, ροσιγλιταζόνη-μετφορμίνη και γλιβενκλαμίδη-μετφορμίνη.

Οι ινσουλίνες

Για την αντιμετώπιση του τύπου 1 διαβήτη απαραίτητη είναι η λήψη ινσουλίνης, ενώ και πολλοί πάσχοντες από τύπου 2 διαβήτη χρειάζονται τελικά την προσθήκη της στην αγωγή τους.

Υπάρχουν διαφόρων ειδών ινσουλίνες, όπως η διαλυτή ανθρώπινη ινσουλίνη (ινσουλίνη ταχείας δράσης, γευματική ινσουλίνη), η ισοφανική ινσουλίνη και τα ανάλογα της ινσουλίνης.

Τα ανάλογα ινσουλίνης μπορεί να είναι ταχείας ή βραδείας δράσης:

* Τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης επιδρούν στον οργανισμό μέσα σε 15 λεπτά από τη λήψη τους και παύουν να δρουν μέσα σε 2 έως 5 ώρες – συνεπώς είναι καλύτερα για τη ρύθμιση του σακχάρου μετά το φαγητό. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η ινσουλίνη aspart, η ινσουλίνη lispro και η ινσουλίνη glulisine.

* Τα βραδείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης επιδρούν με αργό ρυθμό και μπορεί να διατηρήσουν το σάκχαρο ρυθμισμένο για πολλές ώρες. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν η ινσουλίνη glargine και η ινσουλίνη detemir. Τα ανάλογα διαρκούν 12 έως 24 ώρες.

Οι ινσουλίνες ταχείας και μέσης ή βραδείας δράσης κυκλοφορούν και σε έτοιμα μίγματα, που τις περιέχουν σε σταθερή αναλογία (30-70 ή 50-50).

Στόχοι της αντιδιαβητικής θεραπείας

* Σάκχαρο νηστείας: κάτω από 130 mg%

* Σάκχαρο 2 ώρες μετά το φαγητό: κάτω από 140 mg%

* Σάκχαρο οποιαδήποτε ώρα μετά το φαγητό: κάτω από 180 mg%

* Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c): κάτω από 7%