Αιμορροφιλία: Περισσότερα και καλύτερα χρόνια ζωής για τους ασθενείς

Η αιμορροφιλία είναι ένα σπάνιο κληρονομικό νόσημα που εκδηλώνεται από τη γέννηση με αιμορραγική διάθεση.

Oι ασθενείς με αιμορροφιλία τύπου Α παρουσιάζουν έλλειψη ή μειονεκτική παραγωγή του σημαντικού παράγοντα πήξης VIII, ενώ στους ασθενείς με αιμορροφιλία τύπου Β απουσιάζει ο παράγων IX.

Η αιμορροφιλία είναι κληρονομική και μεταφέρεται συνήθως από τις ασυμπτωματικές φορείς μητέρες στα άρρενα τέκνα τους. Δεν αποκλείονται όμως και οι σποραδικές περιπτώσεις ως αποτέλεσμα de novo μεταλλάξεων (στο 1/3 των νέων διαγνώσεων).

Πρόκειται για ένα σπάνιο νόσημα (η συχνότητά του είναι περίπου 20/100.000 γεννήσεις αγοριών ή 1/10.000 κατοίκους), η αναφερόμενη συχνότητα του οποίου αυξάνεται τα τελευταία χρόνια στις περισσότερες χώρες εξαιτίας της βελτίωσης της διάγνωσης, της αύξησης της επιβίωσης των ατόμων με αιμορροφιλία λόγω βελτίωσης των θεραπευτικών δυνατοτήτων και της μετακίνησης πληθυσμών.

Στην πληρέστερη καταγραφή και αντικειμενικότερη εκτίμηση της συχνότητας έχει βοηθήσει η ανάπτυξη από πολλές χώρες των εθνικών βάσεων καταγραφής των πασχόντων (registries), από τις οποίες φαίνεται ότι αντλούνται τα περισσότερο αξιόπιστα στοιχεία. Στη χώρα μας από το 2007 έχει δημιουργηθεί Εθνικό Μητρώο Ατόμων με Συγγενείς Αιμορραγικές Διαθέσεις που περιλαμβάνει όλα τα άτομα τα οποία παρακολουθούνται στα πέντε Κέντρα Αιμορροφιλίας της Ελλάδας (είναι συνολικώς 1.003: 829 με αιμορροφιλία τύπου Α και 174 με τύπο Β).

Τρεις μορφές

Ανάλογα με τις τιμές του παράγοντα πήξης που έχει έλλειψη, η αιμορροφιλία χαρακτηρίζεται ως βαριά, μέσης βαρύτητας και ήπια.

Βαριά χαρακτηρίζεται όταν οι τιμές του παράγοντα πήξης είναι χαμηλότερες του 1% του φυσιολογικού. Το γεγονός αυτό έχει ως αποτέλεσμα συχνά, ξαφνικά αιμορραγικά επεισόδια χωρίς προκλητό αίτιο. Η νόσος είναι μέσης βαρύτητας όταν ο παράγων πήξης είναι 1%-5% του φυσιολογικού και ήπια όταν οι τιμές είναι μεγαλύτερες του 5%. Στις περιπτώσεις αυτές τα επεισόδια δεν είναι τόσο συχνά και εμφανίζονται συνήθως ύστερα από τραυματισμούς.

Η βαριά μορφή αιμορροφιλίας εμφανίζεται από τα πρώτα χρόνια της ζωής, με αιμορραγίες από τη γλώσσα ή τα ούλα ύστερα από τραυματισμό. Μόλις το παιδί αρχίσει να περπατάει μόνο του χωρίς βοήθεια μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία στις αρθρώσεις (ιδιαίτερα στα σημεία των αρθρώσεων που δέχονται το μεγαλύτερο βάρος, όπως είναι τα γόνατα, οι αστράγαλοι και το ισχίο).

Επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες σε μια άρθρωση την καθιστούν άρθρωση-στόχο και προοδευτικά προκαλείται χρόνιος πόνος και φλεγμονή, διαταράσσεται η αρχιτεκτονική της με αποτέλεσμα μόνιμη έκπτωση της λειτουργικότητάς της και συνακόλουθη αναπηρία.

Επικίνδυνες αιμορραγίες για τη ζωή ή και για τα άκρα μπορεί να παρουσιαστούν στους μυς και στα μαλακά μόρια, οι οποίες μπορούν επίσης να προκαλέσουν σοβαρές αναπηρίες λόγω παράλυσης νεύρων. Σοβαρά αιματώματα προκαλούνται στον λαγονοψοΐτη μυ καθώς και στη βάση της γλώσσας και του φάρυγγα.

Περιστασιακά παρατηρούνται περιστατικά γαστρεντερικών και ενδοκοιλιακών αιμορραγιών. Οι εγκεφαλικές αιμορραγίες αποτελούν συνεχή κίνδυνο. Τα επιφανειακά τραύματα, η εξαγωγή των δοντιών καθώς και μικροχειρουργικές επεμβάσεις και σοβαρές εγχειρήσεις μπορεί να προκαλέσουν ανεξέλεγκτη αιμορραγία.

Υποκατάσταση και εγχειρήσεις

Η αντιμετώπιση των αιμορραγιών γίνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση του παράγοντα πήξης που λείπει. Η θεραπεία υποκατάστασης πρέπει να είναι επαρκής ώστε, εκτός από την αντιμετώπιση των αιμορραγιών, να προλαβαίνει και την ανάπτυξη αιμορροφιλικής αρθροπάθειας και βαριάς αναπηρίας.

Για την ταχύτερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των αιμορραγιών εφαρμόζεται από το 1980 η κατ’ οίκον θεραπεία, η οποία γίνεται έπειτα από εκπαίδευση των ασθενών στην αυτοφλεβοκέντηση.

Τα τελευταία 20 χρόνια έχει υιοθετηθεί η προφυλακτική θεραπεία, δηλαδή η λήψη του συμπυκνωμένου παράγοντα σε τακτική βάση (δύο – τρεις φορές την εβδομάδα), με στόχο την πρόληψη των αυτόματων αιμορραγιών στις αρθρώσεις και την προφύλαξή τους από την καταστροφή και την ανάπτυξη αναπηρίας.

Αυτή η τακτική εφαρμόζεται πλέον υποχρεωτικά για τα παιδιά με βαριά αιμορροφιλία και έχει αποδείξει ότι προλαβαίνει την ανάπτυξη αναπηρίας ή αναχαιτίζει την εξέλιξή της όταν αυτή έχει εγκατασταθεί ήδη.

Ωστόσο οι βλάβες και οι αναπηρίες που έχουν αναπτυχθεί δεν είναι αναστρέψιμες. Ετσι, οι βαριές αναπηρίες και ο χρόνιος πόνος των αιμορροφιλικών που επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα ζωής τους αντιμετωπίζονται με σοβαρά ορθοπεδικά χειρουργεία όπως ολικές αρθροπλαστικές ισχίων και γονάτων, αρθρόδεση και ακινητοποίηση των ποδοκνημικών αρθρώσεων.

Αντίδραση του οργανισμού στη θεραπεία

Σημαντικό πρόβλημα της θεραπείας υποκατάστασης παραμένει η ανάπτυξη αναστολέων. Οι αναστολείς είναι αντισώματα έναντι του χορηγούμενου παράγοντα που έχει σαν αποτέλεσμα η θεραπεία να γίνεται αναποτελεσματική.

Οι αναστολείς αναπτύσσονται πιο συχνά στην αιμορροφιλία Α (περίπου 30% των ασθενών) ενώ είναι σπανιότεροι στην αιμορροφιλία Β (3-5%) και η ανάπτυξη τους φαίνεται ότι έχει πολυπαραγοντική αιτία.

Στις περιπτώσεις αυτές για την αντιμετώπιση των αιμορραγιών χρησιμοποιούνται σκευάσματα που παρακάμπτουν την δράση των παραγόντων FVIII και IX (by passing agents), ενώ για την εκρίζωση των αναστολέων χρησιμοποιούνται πρωτόκολλα ανοσοαντοχής (immune tolerance induction- ITI), που περιλαμβάνουν συχνή χορήγηση υψηλών δόσεων παράγοντα.

Το μέλλον

Ελπιδοφόρα για το μέλλον φαίνονται τα σκευάσματα παραγόντων μακράς δράσης, τα οποία θα διευκολύνουν σημαντικά τα άτομα που κάνουν προφύλαξη, καθώς θα αυξάνουν τα μεσοδιαστήματα χορήγησης και θα ελαττώνουν τον απαιτούμενο αριθμό των εγχύσεων.

Δοκιμάζονται επίσης άλλα φαρμακευτικά μόρια που θα προάγουν την πήξη του αίματος με άλλους τρόπους και θα μπορούν να χορηγηθούν υποδόρια, άρα και πιο εύκολα.

Από την άλλη, γίνεται μεγάλη προσπάθεια να βρεθούν προγνωστικά εργαλεία για τους ανασταλτές και τρόποι μείωσης της ανάπτυξης τους, ενώ σημαντικός στόχος είναι η εξατομίκευση των θεραπευτικών σχημάτων επειδή κάθε ασθενής ανταποκρίνεται διαφορετικά στη θεραπεία.

Τέλος, η γονιδιακή θεραπεία φαίνεται να δίνει κάποιες ελπίδες τουλάχιστον όσον αφορά την αιμορροφιλία Β.

Αριθμοί

1.000 οι πάσχοντες από αιμορροφιλία στην Ελλάδα

57.000 οι ασθενείς στην Ευρώπη

Η Ολγα Κατσαρού είναι διευθύντρια της Νοσοκομειακής Υπηρεσίας Αιμοδοσίας και του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Αιμορραγικών Διαθέσεων στο Λαϊκό Νοσοκομείο Αθηνών