[Τρίτη άποψη] Στο εργοτάξιο του ΕΣΥ

Η τρέχουσα αντιπαράθεση για την πρωτοβάθμια φροντίδα και τον ΕΟΠΠΥ μας υπενθυμίζει τις αναταράξεις έπειτα από κάθε απόπειρα για επιδιόρθωση του ΕΣΥ που συχνά κατέληγαν στην εκπαραθύρωση όσων εννοούσαν στα αλήθεια αυτό που επιχειρούσαν. Αυτή ήταν μια από τις διαπιστώσεις στο πρόσφατο συνέδριο της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (6.12.2013). Αυτή η απογοητευτική εμπειρία υποδεικνύει σειρά ολόκληρη ερωτημάτων: Γιατί απέτυχαν οι μεταρρυθμίσεις του ΕΣΥ; Ή γιατί καθυστέρησαν ή νοθεύτηκαν καθ’ οδόν;

Μια αυθόρμητη απάντηση θα παρέπεμπε στον κακό σχεδιασμό και στην εξίσου κακή μεθόδευση των αλλαγών. Μολονότι δεν υποτιμώ αυτό τον παράγοντα, νομίζω ότι η απάντηση προσωποποιεί τα πραγματικά προβλήματα, δεν εξηγεί πώς καλές προθέσεις και νόμοι αχρηστεύθηκαν επανειλημμένα και καταλήγει σε κυνήγι μαγισσών. Επομένως, πρέπει να δούμε τα πράγματα σε μεγαλύτερο βάθος.

Απλοποιώντας μια πιο σύνθετη ανάλυση διακρίνω σε ελεύθερη επιλογή τούς εξής παράγοντες που εξηγούν τις δυσκολίες των μεταρρυθμίσεων. Πρώτον, τη φύση του εγχειρήματος. Οι μεταρρυθμίσεις έχουν χαμένους και κερδισμένους. Θίγουν συγκεκριμένες και καλά οργανωμένες ομάδες (π.χ. γιατρούς του ΕΟΠΠΥ έναντι των ασθενών που δεν διαθέτουν διαπραγματευτική δύναμη). Εκτός τούτου, ενώ τα κόστη είναι άμεσα (εμφανές π.χ. στο επίμαχο ζήτημα των ειδικοτήτων που δεν χρειάζονται στην πρωτοβάθμια φροντίδα), τα οφέλη έρχονται αργότερα και διαχέονται.

Συναφώς, δεύτερον, κάθε μέτρο ενεργοποιεί τη λογική της «συλλογικής δράσης» –δηλαδή τα ειδικά συμφέροντα που θίγονται. Αρκεί να αναφερθούν μερικές λέξεις-κλειδιά και ο καθένας μπορεί να σκεφθεί ποιοι, πώς και γιατί εμπλέκονται ή θίγονται ή ωφελούνται. Π.χ. Γενόσημα! Βηματοδότες! Προμήθειες νοσοκομείων, κατάλογοι φαρμάκων, συγχωνεύσεις κλινικών, αξιολόγηση! Κάθε θέμα λειτουργεί σαν παράθυρο από το οποίο μπορούμε να παρακολουθήσουμε ένα πολύπλοκο σύμπλεγμα προσωπικών προβλημάτων, ατομικών και οργανωμένων συμφερόντων, πελατειακών δεσμών, κληρονομιών του παρελθόντος με τη μορφή θεσμών και δομών, ιδεών, ρητορικών σχημάτων που εξωραΐζουν ή συσκοτίζουν καταστάσεις. Σειρά ολόκληρη μελετών επιχείρησαν στο παρελθόν να χαρτογραφήσουν τον αστερισμό των συμφερόντων με πιο πρόσφατες αυτές των Αρη Σοσσούρα (με τον χαρακτηριστικό τίτλο «Τα μετέωρα βήματα του ΕΣΥ», 2013) και του Ηλία Μόσιαλου.

Τρίτον, ώς πρόσφατα, η εξιδανίκευση του κράτους (και το βόλεμα κάτω από την ομπρέλα του) σημάδευε τη δημόσια ζωή. Ταυτόχρονα δεν αναγνωριζόταν η σημασία του κριτηρίου της οικονομικής αποτελεσματικότητας. Αυτή η διπλή μεροληψία εχθρευόταν στο παρελθόν και αντιστρατεύεται σήμερα την πολιτική μεταρρυθμίσεων και δημοσιονομικής εξυγίανσης. Και οδήγησε στην κατασπατάληση εθνικών και ευρωπαϊκών πόρων, φέρ’ ειπείν για τη διασπορά νοσοκομείων ανά την Ελλάδα.

Τέλος, μια ειδική πτυχή είναι ο τρόπος που λειτούργησε η πολιτική στην Ελλάδα. Πριν από την κρίση, κάτω από τυπικούς θεσμούς λειτουργούσε ένα ανεπτυγμένο εξωθεσμικό πελατειακό και προσοδοθηρικό πολιτικό σύστημα που υπονόμευε ουσιαστικά τους τυπικούς κανόνες. Η κρίση το περιόρισε κάπως, αλλά δεν το εξάλειψε. Αυτό πια είναι κοινός τόπος στην ακαδημαϊκή έρευνα. Διένειμε επιλεκτικά οφέλη με αντάλλαγμα την εκλογική υποστήριξη ομάδων ή ατόμων. Υποβάθμιζε κάθε κριτήριο καλής χρήσης των πόρων ή οικονομικής αποτελεσματικότητας. Προκαλούσε συνεχείς δαπάνες και αν δεν επαρκούσαν οι φόροι και οι εισροές από την ΕΕ απλώς αναλάμβανε νέα δάνεια, φορτώνοντας βάρη στις επόμενες γενιές (που δεν ψηφίζουν). Πολλές επιλογές διοικητών νοσοκομείων δεν γίνονταν σε αξιοκρατική βάση. Ολα αυτά συμβάδιζαν με εκτεταμένη ανομία, αδιαφάνεια, ανοχή στην κακοδιαχείριση, εν μέρει συνένοχη διαφθορά και σπατάλη. Ετσι εξηγείται γιατί τυπικοί θεσμοί (ΕΣΥ) στην πράξη διαβρώνονταν από «κακοήθη μορφώματα» (Α. Παπαδόπουλος).

Γενικά λοιπόν, ένα πολιτικό σύστημα που βασίστηκε για δεκαετίες σε πελατειακές αξίες και εξωθεσμικές διευθετήσεις αντιστέκεται από τη φύση του και σήμερα σε σταθερούς κανόνες του παιχνιδιού και σε καινοτόμους θεσμούς.

Σήμερα οι μεταρρυθμίσεις που δίνουν συνέχεια στον Νόμο 4052/2012 (ΕΟΠΠΥ) πρέπει να υλοποιηθούν επί τη βάσει των δεσμεύσεων του Μνημονίου. Ο γενικός στόχος τους είναι να μειωθούν οι υπάρχουσες αναποτελεσματικότητες, να αξιοποιηθούν οι οικονομίες κλίμακας και να βελτιωθεί έτσι η ποιότητα της υγειονομικής φροντίδας. Τα μέσα: αύξηση της κινητικότητας του υγειονομικού προσωπικού τόσο στο εσωτερικό των μονάδων Υγείας όσο και μεταξύ των περιφερειών, εξειδίκευση των μικρών νοσοκομείων, καλύτερη κατανομή βαρέος ιατρικού εξοπλισμού σύμφωνα με πραγματικές ανάγκες, εξάλειψη των άτυπων πληρωμών (φακελάκι), εσωτερικοί έλεγχοι, πιο συγκεντρωτικές προμήθειες κ.ά.

Πού είναι το λάθος σε όλα αυτά;

Ο Πάνος Καζάκος είναι ομότιμος καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών.