Χοληστερίνη: Ο έλεγχος αρχίζει από τα 20

Η μεταβολή του τρόπου ζωής κατά τις τελευταίες δεκαετίες, που υιοθέτησε όλα τα αρνητικά και απέκλεισε όλα τα θετικά του δυτικού τρόπου ζωής, τείνει να αφοπλίσει τον ελληνικό πληθυσμό από τα εγγενή πλεονεκτικά χαρακτηριστικά του όπως είναι η μεσογειακού τύπου διατροφή.

Οι ανησυχητικές επιπτώσεις της στροφής προς τα αρνητικά του δυτικού τρόπου ζωής απεικονίζονται στη δραματική αύξηση της συχνότητας του σακχαρώδη διαβήτη, της παχυσαρκίας, της υπέρτασης και της υπερχοληστερολαιμίας, ενώ το κάπνισμα εξακολουθεί να βρίσκεται σε απαράδεκτα υψηλά επίπεδα.

Κατά τη διάρκεια του τεσσάρων πρώτων ετών του «Μήνα Ελέγχου Χοληστερόλης» _ μιας πρωτοβουλίας του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας (ΕΛΙΚΑΡ) _ εξετάστηκαν περισσότερα από 45.000 άτομα σε Αθήνα, Θεσσαλονίκη και διάφορες επαρχιακές πόλεις και τα αποτελέσματα ήταν αρκετά ανησυχητικά για το μέλλον των καρδιαγγειακών συμβαμάτων στον ελλαδικό χώρο.

Περίπου οι μισοί ενήλικοι εξετασθέντες (ποσοστό 43%) παρουσίαζαν αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης (πάνω από 200 mg/dl). Εξ αυτών, το 50% δεν γνώριζε ότι είχε υψηλή χοληστερόλη, ενώ απ’ όσους το γνώριζαν ο ένας στους τρεις δεν είχε προβεί σε καμία ενέργεια για την αντιμετώπιση του προβλήματος.

Όσον αφορά το κάπνισμα, τα αποτελέσματα ήταν εξίσου ανησυχητικά. Στο σύνολο του δείγματος, ένας στους τρεις Έλληνες δήλωσε καπνιστής, ενώ σε ηλικίες κάτω των 50 ετών, καπνιστές ήταν ο ένας στους δύο (αξίζει εδώ να σημειωθεί πως το 94% των εμφραγμάτων στην Ελλάδα παρατηρείται σε καπνιστές ηλικίας κάτω των 50 ετών). Επιπλέον, το 25% των εξετασθέντων ήταν υπερτασικοί, το 9% διαβητικοί, το 42% υπέρβαροι, ενώ το 58% δήλωσε ότι διάγει καθιστική ζωή.

Σύμφωνα με τα παραπάνω στοιχεία παρατηρείται στον ελληνικό πληθυσμό ένα ιδιαίτερα υψηλό προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου, το οποίο εξηγεί και το γεγονός πως η Ελλάδα είναι η μόνη χώρα του δυτικού κόσμου, όπου οι θάνατοι καρδιαγγειακής αιτιολογίας δεν παρουσιάζουν μείωση τα τελευταία 20 χρόνια, αλλά αντίθετα αυξάνονται ή στην καλύτερη χρονιά παραμένουν σταθεροί.

Στο φαινόμενο αυτό συντελεί και η κακή επικοινωνία ιατρικού κόσμου και κοινού. Όταν τα 35.000 άτομα που εξετάστηκαν ρωτήθηκαν ποιον θεωρούν τα ίδια ως τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή τους υγείας, ο καθένας έβλεπε το πρόβλημα της στεφανιαίας νόσου να οφείλεται στους παράγοντες κινδύνου που… δεν τον αφορούσαν!

Έτσι, οι καπνιστές δήλωναν το άγχος ως σημαντικότερο παράγοντα, οι διαβητικοί το κάπνισμα, οι παχύσαρκοι το οικογενειακό ιστορικό κ.λπ. Την πρώτη θέση των απαντήσεων κατείχε το άγχος με 33% και με μεγάλη διαφορά από τη δεύτερη και τρίτη θέση που μοιράζονταν τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης και το κάπνισμα (με 15% το καθένα).

Η δυσλιπιδαιμία και ειδικότερα η υπερχοληστερολαιμία, θεωρείται μια από τις κυριότερες αιτίες εμφάνισης αρτηριοσκλήρυνσης και καρδιαγγειακής νόσου. Στη διεθνή μελέτη «INTERHEART» που έγινε ταυτόχρονα σε όλες τις ηπείρους του κόσμου φάνηκε πως η δυσλιπιδαιμία ευθύνεται για το 50% των εμφραγμάτων παγκοσμίως και αποτελεί την κυριότερη αιτία εμφάνισης στεφανιαίας νόσου.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι δυσλιπιδαιμίας με συνηθέστερο αυτόν στον οποίο είναι αυξημένες η ολική χοληστερόλη και η LDL (η «κακή» χοληστερόλη), που αποτελεί και τον κύριο στόχο της φαρμακευτικής αγωγής σήμερα.

Συνεχώς αυξανόμενη είναι και η επίπτωση ενός τύπου μεταβολικού συνδρόμου, κατά τον οποίο συνυπάρχουν η κοιλιακή παχυσαρκία με χαμηλή (κάτω από 40 mg/dl) «καλή» ή HDL χοληστερόλη και υψηλά (πάνω από 150 mg/dl) τριγλυκερίδια.

Υπάρχουν ακόμη και μεμονωμένες μορφές, με παθολογική μόνο την HDL χοληστερόλη ή ιδιαίτερα αυξημένα μόνο τα τριγλυκερίδια.

Η χοληστερόλη λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και στον οργανισμό, σε αναλογία περίπου 1 προς 2. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, καθώς και η παχυσαρκία είναι συχνά αιτία υπερχοληστερολαιμίας.

Δυστυχώς η σημασία της υψηλής χοληστερίνης είναι ιδιαίτερα μεγάλη στις νεώτερες ηλικιακές ομάδες (30 έως 60 ετών) και παγκοσμίως σταδιακά υποχωρεί για να δώσει την πρώτη θέση ως παράγοντα κινδύνου στην υπέρταση.

Στην Ελλάδα, όμως, τα τελευταία 20 έτη η στεφανιαία νόσος αποτελεί σταθερά την πρώτη αιτία θανάτου με σημαντική διαφορά από τη δεύτερη που είναι τα νεοπλάσματα. Το 2001 είχαμε στην Ελλάδα 19.500 θανάτους από στεφανιαία νόσο, δηλαδή περίπου ο πληθυσμός της Καλύμνου.

Ανάλυση πολλών μελετών έχει δείξει ότι κάθε μείωση κατά 10% των επιπέδων της ολικής χοληστερόλης οδηγεί σε μείωση κατά 22% της εμφάνισης στεφανιαίας νόσου μέσα σε 2 έως 5 έτη. Μετά τα 5 έτη, εξάλλου, η μείωση των κρουσμάτων στεφανιαίας νόσου φτάνει το 25%.

Για να αποφέρουν, όμως, σημαντικό κλινικό όφελος, τα μέτρα που λαμβάνονται για την μείωση της ολικής χοληστερόλης πρέπει να διαρκούν τουλάχιστον δύο χρόνια, σύμφωνα με την παραπάνω ανάλυση. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί μία περιστασιακή δίαιτα ή χρήση φαρμάκων, η οποία θα βελτιώσει προσωρινά τις τιμές χοληστερόλης. Η προσπάθεια πρέπει να έχει διάρκεια _ και η διάρκεια αυτή είναι συνήθως εφ’ όρου ζωής ή τουλάχιστον για πολλές δεκαετίες.

Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μόνο η μόνιμη και συστηματική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας επιφέρει αποτελέσματα (τα οποία πολλές φορές είναι εντυπωσιακά) στη μείωση των εμφραγμάτων και των λοιπών μορφών στεφανιαίας νόσου.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία, κάθε ενήλικας ηλικίας άνω των 20 ετών πρέπει να ελέγχει τουλάχιστον ανά πενταετία τα λιπίδια του (δηλαδή την ολική χοληστερόλη, την HDL, την LDL και τα τριγλυκερίδια). Εάν όμως ο έλεγχος δείξει πως τα επίπεδα των λιπιδίων δεν είναι ικανοποιητικά, ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να είναι συχνότερος ανάλογα με τον συνολικό κίνδυνο που διατρέχει κάθε άτομο ξεχωριστά (λ.χ. την ηλικία του, το αν επιπλέον καπνίζει, το αν έχει υπέρταση κ.λπ.).

Στις νεώτερες ηλικίες, δηλαδή στα παιδιά και στους εφήβους, ο έλεγχος των λιπιδίων γίνεται μία φορά, για την ανίχνευση γενετικά μεταδιδόμενης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας σε παιδιά με θετικό κληρονομικό ιστορικό.

Τόσο στους ενήλικους όσο και στα παιδιά εάν βρεθούν παθολογικές τιμές χοληστερόλης οι οποίες απαιτούν φαρμακευτική ή υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, ο επανέλεγχος γίνεται ανάλογα με το προσδοκώμενο όφελος του ιατρού (στα φάρμακα στους δύο μήνες και μετά κάθε 6 μήνες, στη δίαιτα έπειτα από έξι μήνες κ.λπ.)

Μία εντυπωσιακή εξέλιξη των τελευταίων ετών αποτελούν οι συνεχώς χαμηλότερες τιμές που τίθενται ως στόχος για την «κακή» (LDL) χοληστερόλη.

Πριν από 20 χρόνια, τα επιθυμητά όρια ήταν χαμηλότερα από 160 mg/dl και μέχρι πρόσφατα ξέραμε ότι σε στεφανιαίους ασθενείς υψηλού κινδύνου (δηλαδή που συνεχίζουν να καπνίζουν ή που είναι διαβητικοί) ο στόχος τίθεται να είναι κάτω από 70 mg/dl.

Μία πρόσφατη μελέτη που ονομάζεται «JUPITER» και συμπεριελάμβανε τη χορήγηση μιας στατίνης στους εθελοντές, προκάλεσε μεγάλη αίσθηση στην επιστημονική κοινότητα, διότι με τη χορήγηση του φαρμάκου η LDL μειώθηκε στα 55 mg/dl σε υγιή άτομα χαμηλού κινδύνου, με αποτέλεσμα πολύ μεγάλη μείωση των εμφραγμάτων, των εγκεφαλικών και της ολικής θνησιμότητας. Γι’ αυτό, υπάρχει μεγάλος προβληματισμός σχετικά με το πόσο χαμηλότερα ακόμα πρέπει να μειωθούν τα ισχύοντα όρια.

Όποιος από εμάς δει τις εξετάσεις του, θα συνειδητοποιήσει ότι ακόμη και με αυστηρή δίαιτα είναι σχεδόν απίθανο να καταφέρει να έχει τέτοιες τιμές. Για τον λόγο αυτόν πολλοί ασθενείς αναρωτιούνται πώς είναι δυνατόν μία «φυσιολογική και συνηθισμένη κατάσταση» _ δηλαδή το να έχουν επίπεδα ολικής χοληστερόλης 200 mg/dl και «κακής» (LDL) 130 mg/dl _ να είναι βλαβερή για τον οργανισμό.

Η απάντηση είναι ότι η έννοια του φυσιολογικού σχετίζεται με τη μέση τιμή μίας εξέτασης στο σύνολο του πληθυσμού. Στην επαρχιακή Κίνα ο μέσος όρος ολικής χοληστερόλης είναι 115 mg/dl, στην αστική Κίνα 135 mg/dl και στη Δυτική Ευρώπη 210mg/dl. Με άλλα λόγια, αν πάρουμε ως βάση τους Κινέζους η συντριπτική πλειονότητα των κατοίκων της Δύσης έχουν παθολογικά επίπεδα χοληστερόλης.

Ο οργανισμός μας δεν έγινε ξαφνικά αυτοκαταστροφικός αλλά απλά στον δυτικό κόσμο άλλαξε το περιβάλλον γύρω του πάρα πολύ γρήγορα και αυτός δεν καταφέρνει να προσαρμοστεί.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι το ανθρώπινο είδος εξελίσσεται εδώ και εκατομμύρια χρόνια και σε όλες σχεδόν τις εποχές το χαρακτηριστικό του τρόπου ζωής ήταν η λίγη τροφή και η άσκηση. Ελλείψει αμαξιών οι άνθρωποι περπατούσαν κάθε μέρα χιλιόμετρα για να μετακινηθούν και η τροφή ήταν ένα αγαθό που δεν ανευρισκόταν υποχρεωτικά κάθε ημέρα. Έτσι, όταν υπήρχε προσπαθούσαν όλοι να αποθηκεύσουν όσο το δυνατόν μεγαλύτερες ποσότητες λίπους, τρώγοντας όσο περισσότερο μπορούσαν, ώστε να διατηρηθούν υγιείς μέχρι την επόμενη φορά που θα έτρωγαν.

Μετά τη βιομηχανική επανάσταση όμως το σκηνικό αλλάζει δραματικά. Τα αυτοκίνητα με μηδενική προσπάθεια καλύπτουν τις αποστάσεις και σήμερα πολλοί ακόμη και για 100 μέτρα χρησιμοποιούν το αυτοκίνητο αντί να περπατήσουν. Το φαγητό είναι στον δυτικό κόσμο είδος εν αφθονία και ειδικά το κακής ποιότητας φαγητό είναι και φθηνό και εύκολα προσβάσιμο σε όλους.

Αυτή η τρομακτική αλλαγή των τελευταίων 100-150 χρόνων ανέτρεψε τα περιβαλλοντικά δεδομένα χιλιετιών, αλλά τα γονίδιά μας αδυνατούν να ανταποκριθούν σε αυτά. Έτσι, εξακολουθούν να αποθηκεύουν αμέσως λίπος διότι έχουν «μάθει» ότι θα το χρειαστούν τις επόμενες ημέρες για τη σωματική άσκηση που κατ’ ανάγκη θα κάνουν. Δυστυχώς, όμως, σήμερα η άσκηση δεν έρχεται ποτέ _ έρχεται μόνο η επόμενη μερίδα φαγητού.

Το πραγματικά εντυπωσιακό είναι ότι όσο η χοληστερόλη πέφτει κάτω από τα επίπεδα των 200mg/dl, τόσο μειώνεται και η θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο σε όλες τις ομάδες κινδύνου. Δεν είναι, όμως, δυνατόν να γυρίσουμε πίσω την εξέλιξη και να ζούμε σαν τον άνθρωπο των σπηλαίων. Θα έπρεπε όμως να προσπαθούμε να διατηρήσουμε τα καλά της παλαιότερης ζωής μας σε συνδυασμό με τα οφέλη της σύγχρονης.

Οι φυσιολογικές τιμές των λιπιδίων

Ολική χοληστερόλη: Κάτω από 200 mg/dl

«Καλή» (HDL) χοληστερόλη: πάνω από 40 mg/dl για τους άνδρες, πάνω από 50 mg/dl για τις γυναίκες

«Κακή» (LDL) χοληστερόλη: Κάτω από 160 mg/dl

Τριγλυκερίδια: Κάτω από 150 mg/dl

Πηγή: Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (ΑΗΑ)

Ο Δημήτρης Ρίχτερ είναι διευθυντής της Β’ Καρδιολογικής Κλινικής στην Ευρωκλινική Αθηνών, γενικός γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας και πρόεδρος της Ομάδας Εργασίας Πρόληψης Στεφανιαίας Νόσου της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας