Νυστέρι ή όχι στην καρδιά;

Δημήτρης Κρεμαστινός: «Η επικινδυνότητα της αποφρακτικής βλάβης της αρτηρίας (στένωσης) δεν εξαρτάται από το βαθμό της απόφραξης», σημειώνει ο αναπληρωτής καθηγητής Καρδιολογίας ­ και πρώην υπουργός Υγείας

Υπ’ αριθμόν 1 κίνδυνος για την ανθρώπινη ζωή εξακολουθεί να είναι η
στεφανιαία νόσος, ύστερα από 35 χρόνια προσπαθειών για την επεμβατική και
φαρμακευτική αντιμετώπισή της. Και η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας συνιστά να
αλλάξει κατεύθυνση η έρευνα και να εστιασθεί στη γενετική, μοριακή και
κυτταρική Καρδιολογία.

ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΙ από 500.000 άνθρωποι στις ΗΠΑ πρόκειται να παρουσιάσουν μέσα στον
επόμενο χρόνο τα πρώτα συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου. Οι μισοί από αυτούς
θα πεθάνουν χωρίς να μάθουν ποτέ ότι έπασχαν «από καρδιά». Το νέο αυτό θα το
μάθουν οι συγγενείς τους από τον ιατροδικαστή!.

Αυτά τόνισε σε ομιλία του στο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο ο αναπληρωτής
καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών κ. Δημήτριος Κρεμαστινός και
πρόσθεσε: «Η απογοήτευση από τη σύγχρονη θεραπευτική, πέραν των διαπιστώσεων
της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, προκύπτει και από τα αποτελέσματα των
μεγαλύτερων τυχαιοποιημένων και καλά προσχεδιασμένων μελετών».

ΑΣΗΜΑΝΤΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ

Έτσι, η μελέτη CASS (Coronary Artery Surgery Study) διαπιστώνει ότι ύστερα από
δεκαετή παρακολούθηση 78 ασθενών με στεφανιαία νόσο ­ ανεξάρτητα από τον
αριθμό προσβεβλημένων αγγείων, ύπαρξης ή μη καρδιακής ανεπάρκειας, ηλικίας,
ύπαρξης ή μη υπέρτασης ­ οι οποίοι υποβλήθηκαν τυχαιοποιημένα σε εγχείρηση
αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (By Pass) ή έλαβαν φαρμακευτική αγωγή, δεν υπήρξαν
στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αφορά την επιβίωση των ασθενών (79% στις
περιπτώσεις φαρμακευτικής αγωγής, 82% στις περιπτώσεις χειρουργικής
θεραπείας). Το ίδιο παρατηρήθηκε στη συχνότητα εκδήλωσης εμφράγματος του
μυοκαρδίου ή θανάτου στις δύο ομάδες ασθενών (60% στη φαρμακευτική αγωγή, 66%
στη χειρουργική επέμβαση).

«Εντούτοις, όμως, θα πρέπει να τονισθεί ότι μόνον οι ασθενείς της υποομάδας
εκείνης που παρουσίαζαν ελαττωμένη συστολική λειτουργικότητα είχαν καλύτερη
επιβίωση ύστερα από τη χειρουργική επέμβαση (χειρουργηθέντες 79%, με
φαρμακευτική αγωγή 61%)», επεσήμανε ο κ. Κρεμαστινός. «Αντίθετα, οι ασθενείς
με καλή συστολική λειτουργικότητα της καρδιάς, οι οποίοι έλαβαν φαρμακευτική
θεραπεία, είχαν καλύτερη επιβίωση και λιγότερα εμφράγματα σε σχέση με όσους
είχαν τη χειρουργική αντιμετώπιση (φαρμακευτική 75%, χειρουργική 68%)».

ΤΙ ΕΧΟΥΝ ΝΑ ΚΕΡΔΙΣΟΥΝ

Το συμπέρασμα, αλλά και το μήνυμα ­ όπως υπογράμμισε ο κ. Κρεμαστινός ­ από
την κλασική αυτή μελέτη, είναι ότι οι ασθενείς με σταθερή στηθάγχη (που δεν
εξελίσσεται προοδευτικά) ή που δεν παρουσιάζουν αστάθεια, με καλή
λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, δεν έχουν να κερδίσουν τίποτα
ουσιαστικό με τη χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησής τους. «Εάν, όμως, η
αρχική κατάσταση των ασθενών μεταβληθεί, με προοδευτική εξέλιξη της στηθάγχης
ή με εμφάνιση ασταθούς στηθάγχης, τότε οι ασθενείς πρέπει να χειρουργούνται»,
είπε ο κ. Κρεμαστινός.

ΚΑΤΑΝΟΗΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Σε μια άλλη, εξάλλου, μεγάλη έρευνα (MASS, Medicine Angioplasty Surgery
Study), έγινε συγκριτική μελέτη των τριών μεθόδων (αγγειοπλαστική,
χειρουργική, φαρμακευτική) όσον αφορά την επιβίωση των ασθενών με αποφρακτική
βλάβη (μεγαλύτερη του 80% στένωση του αυλού της αρτηρίας) στην αρχή του
πρόσθιου κατιόντα κλάδου της καρδιάς. Με την τριετή παρακολούθηση των ασθενών
δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην επιβίωση των ασθενών και
στις επιπλοκές της νόσου (έμφραγμα μυοκαρδίου) μεταξύ των τριών ομάδων.
Σημειώνεται ότι όλοι οι ασθενείς είχαν φυσιολογική λειτουργικότητα της
αριστερής κοιλίας.

«Τα αποτελέσματα των δύο αυτών μελετών, που εκ πρώτης όψεως φαίνονται
παράδοξα, είναι απόλυτα κατανοητά και απόλυτα συμβατά με τα νεώτερα
παθολογοανατομικά δεδομένα», είπε στα «ΝΕΑ» ο κ. Κρεμαστινός. «Η στεφανιαία
νόσος δεν εξελίσσεται μόνον τοπικά, δεν εξελίσσεται μόνο σε μια στεφανιαία
αρτηρία, στην οποία συνήθως γίνεται η παρέμβαση (εγχείρηση ή αγγειοπλαστική),
αλλά εξελίσσεται και στις τρεις αρτηρίες. Έτσι, βλάβες που δεν είναι ορατές
ούτε στη στεφανιαιογραφία, μπορούν μέσα σε διάστημα μηνών να εμφανισθούν και
να δημιουργήσουν κατά την εξέλιξή τους οξέα ισχαιμικά σύνδρομα, ακόμα και
αιφνίδιο θάνατο, χωρίς να δώσουν οποιοδήποτε προειδοποιητικό σύμπτωμα κατά το
χρονικό αυτό διάστημα της εξέλιξής τους. Η στεφανιαιογραφία δεν θεωρείται και
η στάνταρτ τεχνική που δίνει πρόβλεψη για επερχόμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή
αιφνίδιο θάνατο».

Η ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Ένας άλλος «μύθος», που πλέον καταρρίπτεται, αφορά το μέγεθος της απόφραξης
των αρτηριών. Σήμερα, οι ειδικοί γνωρίζουν ότι δεν κινδυνεύουμε από τις
μεγάλες αποφράξεις, αλλά από τις μικρές! «Η επικινδυνότητα της αποφρακτικής
βλάβης της αρτηρίας (στένωσης) δεν εξαρτάται από τον βαθμό της απόφραξης»,
τόνισε ο κ. Κρεμαστινός. «Αντίθετα, μάλιστα, οι μικρές βλάβες (μικρότερη του
70% απόφραξη του αυλού), δηλαδή εκείνες που δεν προσφέρονται για οποιαδήποτε
επεμβατική αντιμετώπιση, είναι αυτές που κατά την εξέλιξή τους μπορούν να
σχηματίσουν θρόμβο.

Αυτός μπορεί να εμφανισθεί κλινικά ως ασταθής στηθάγχη ή ως οξύ έμφραγμα του
μυοκαρδίου ή, τέλος, ως αιφνίδιος θάνατος, πολλές φορές προτού καν εκδηλωθεί ο
προκάρδιος πόνος, που χαρακτηρίζει την κλινική εικόνα του εμφράγματος του
μυοκαρδίου. Αυτό το βλέπουμε συχνά σε νέους ανθρώπους».

ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΕ ΑΠΟΡΙΕΣ

Αξίζει, επίσης, να σημειωθεί ότι οι μεγάλες στενώσεις των αρτηριών (άνω του
70% του αυλού) αφορούν μόνο το 16% των ασθενών με στεφανιαία νόσο, ενώ οι
μικρές αποφράξεις (μικρότερες του 50%) αφορούν το 65% των ασθενών και οι
μέτριες (50-70%) το 20% των ασθενών. Η μελέτη και η κατανόηση της
παθοφυσιολογίας και παθολογοανατομίας της αθηρωματικής πλάκας δίνει απάντηση
και στα από ετών ερωτήματα και στις απορίες των κλινικών γιατρών, γιατί οι
ασθενείς με αρνητικά εργαστηριακά αποτελέσματα είναι εξίσου επιρρεπείς σε οξέα
εμφράγματα ή στον αιφνίδιο θάνατο.

«Η επιθετική επεμβατική αντιμετώπιση, που στοχεύει μόνο και αποκλειστικά στη
βελτίωση του βαθμού αποφράξεως στον ασυμπτωματικό στεφανιαίο ασθενή με
φυσιολογική λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, είναι λανθασμένη αγωγή, η
οποία δεν βελτιώνει το προσδόκιμο επιβιώσεως του ασθενούς, ούτε ελαττώνει τη
συχνότητα των οξέων ισχαιμικών επεισοδίων», υπογράμμισε ο κ. Κρεμαστινός.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ

Οι παράγοντες που προσδιορίζουν την εγκατάσταση οξέος εμφράγματος του
μυοκαρδίου, την έκτασή του και τις σοβαρές επιπλοκές του (ανεύρυσμα, ρήξη,
θανατηφόρες αρρυθμίες), είναι ­ όπως εξήγησε ο κ. Κρεμαστινός ­ η μορφολογία
και η σύσταση της πλάκας, η ανάπτυξη ή μη παράπλευρης κυκλοφορίας (ως άμυνα
από τον ίδιο τον οργανισμό), η παρουσία ή μη του φαινομένου προετοιμασίας του
μυοκαρδίου (preconditioning) επίσης από τον οργανισμό και η καλή ή κακή
λειτουργικότητα του ενδοθηλίου (της εσωτερικής δηλαδή μεμβράνης) των
στεφανιαίων αρτηριών.

Ο ρόλος του ενδοθηλίου κρίνεται σήμερα ιδιαίτερα σημαντικός. «Η διάγνωση των
υφισταμένων διαταραχών σε επίπεδο ενδοθηλίου, με την αναγκαία θεραπευτική
παρέμβαση, μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολή στην εξέλιξη της αθηρωματικής νόσου
των στεφανιαίων αρτηριών», ανέφερε ο κ. Κρεμαστινός. «Η παρατηρηθείσα σε
πειραματόζωα ευεργετική επίδραση στην εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου με τη
χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης (ACE),
δοκιμάζεται σήμερα σε πολλές πολυκεντρικές μελέτες».

Η ΝΕΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ

Άλλα φάρμακα που δοκιμάζονται στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου είναι τα
αντιθρομβωτικά – αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, τα αντιφλεγμονώδη και τα
αντιβιοτικά. «Συμπερασματικά, με βάση τα τελευταία δεδομένα, από θεραπευτικής
και πρακτικής πλευράς, η στρατηγική στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου
συνίσταται στη σταθεροποίηση ή υποστροφή της βλάβης (της αθηρωματικής, δηλαδή,
πλάκας) με φαρμακευτικά μέσα, και κατά συνέπεια στη σταθεροποίηση χωρίς
επιπλοκές της στεφανιαίας νόσου», κατέληξε ο κ. Κρεμαστινός. «Η επαναιμάτωση
(με εγχείρηση ή αγγειοπλαστική) προτείνεται ως λύση είτε στη θεραπευτική
αντιμετώπιση των ασταθών ισχαιμικών συνδρόμων (ιδιαίτερα μάλιστα όταν
διαφαίνεται προοπτική εγκατάστασης εμφράγματος του μυοκαρδίου) είτε στις
περιπτώσεις εκείνες όπου υπάρχει χρόνια υπολειτουργία του μυοκαρδίου λόγω
χρόνιας ισχαιμίας του».

Θα πρέπει, τέλος, να τονισθεί ότι μόνον οι ΗΠΑ και η Αυστραλία έχουν να
επιδείξουν έως σήμερα μείωση στη συχνότητα της στεφανιαίας νόσου, χάρη στην
ελάττωση της πρόσληψης χοληστερίνης και στην αύξηση της σωματικής δραστηριότητας.