Από την αρχική αμηχανία στην αποκρυπτογράφηση της νόσου

Πέρασε σχεδόν ένας χρόνος από τη στιγμή που εμφανίστηκε το πρώτο περιστατικό λοίμωξης από COVID-19 στην Ελλάδα. Την αρχική φάση της αμηχανίας και πιθανά του φόβου για το άγνωστο διαδέχθηκε η συνεχής προσπάθεια για γνώση. Σε αυτή την προσέγγιση της γνώσης δύο ήταν τα αρνητικά στοιχεία: η υπερπληροφόρηση και η χαμηλής ποιότητας μελέτες. Αν θυμηθούμε την αρχική αγωγή και την αρχική προσέγγιση των ασθενών, υπάρχουν πολλά κενά που σήμερα μάλλον τα έχουμε λύσει ή καλύτερα τα έχουμε αποκλείσει.

Ας θυμηθούμε την αρχική μας θεραπευτική προσέγγιση με το συνδυασμό υδροξυχλωροκίνης και αζιθρομυκίνης. Ηταν το κυρίαρχο σχήμα για το πρώτο 4μηνο, με απουσία όμως επαρκούς βιβλιογραφικής υποστήριξης που αποδομήθηκε όταν καλά δομημένες και σχεδιασμένες μελέτες έδειξαν ότι δεν έχει την προσδοκώμενη αποτελεσματικότατα. Το τότε επικρατούν δόγμα της έγκαιρης διασωλήνωσης φάνηκε ότι δεν είχε την ανάλογη έκβαση. Τότε για πρώτη φορά προσεγγίσαμε τη σοβαρή μείωση του οξυγόνου με μια υψηλή ροής χορήγηση οξυγόνου που επιβεβαιώθηκε αργότερα ότι είναι αποτελεσματική παρέμβαση στη διαχείριση της χαμηλής οξυγόνωσης και στην αποφυγή της πρώιμης διασωλήνωσης. Παράλληλα η αξιολόγηση της σοβαρής νόσου και ειδικά η εμφάνιση πνευμονίας βασιζόταν κυρίως στην εμφάνιση της δύσπνοιας. Πολύ γρήγορα αποδείχτηκε ότι σχεδόν 25% των ασθενών με πνευμονία δεν αισθάνονταν τη δύσπνοια παρά τη πτώση του οξυγόνου τους στο αίμα. Ετσι αναδείχθηκε η αξία του παλμικού οξυμέτρου από δημοσίευση μάλιστα ελλήνων πνευμονολόγων. Η προμήθεια κατ' οίκον συσκευής παλμικής οξυμετρίας ως αντικειμενικός δείκτης κινδύνου σοβαρής COVID-19 πνευμονίας θεωρήθηκε σημαντική διαγνωστική προσέγγιση στη ταυτοποίησή της. Κάνοντας μια δεύτερη κριτική θεώρηση της τότε εποχής, μάλλον το δόγμα «Μείνετε σπίτι» ήταν αρκετά ασαφές, μια και δεν συνοδευόταν από κατάλληλες οδηγίες για την αναγνώριση της σοβαρής νόσου.

Μετά το τέλος του πρώτου κύματος και κυρίως στο διάστημα Ιουνίου - Σεπτεμβρίου αναδείχθηκαν παρεμβάσεις που κατά τη γνώμη μου ήταν σημαντικές. Παραθέτω τη θέση ότι η επιβεβαίωση με PCR είναι η μόνη διαγνωστική μέθοδος που τεκμηριώνει τη λοίμωξη από SARS-COV-2, την επανάληψη ελέγχου με PCR (μέσα σε 1-2 μέρες) επί ισχυρής κλινικής/επιδημιολογικής υποψίας ή/και κινδύνου για σοβαρή νόσο σε άτομα του άμεσου περιβάλλοντος. Η αποκρυπτογράφηση των λεγόμενων ευπαθών ομάδων ως παράγοντες κινδύνου για σοβαρή COVID-19 πνευμονία. Ως ευπαθείς ομάδες θεωρήθηκαν η μεγαλύτερη ηλικία, οι χρόνιες παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος όπως η ΧΑΠ, το σοβαρό άσθμα, οι διάμεσες πνευμονοπάθειες, οι σοβαρές καρδιακές παθήσεις συμπεριλαμβανόμενης της υπέρτασης, ανοσοκαταστολή (καρκίνοι υπό ενεργό θεραπεία, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, ανοσοανεπάρκειες), σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, νοσογόνος παχυσαρκία (ΒΜΙ >40). Πρόσφατα προστέθηκε και η εγκυμοσύνη. Μια σημαντική διαπίστωση της εποχής αυτής ήταν και ο ειδικός φαινότυπος των ασυμπτωματικών. Ατόμων δηλαδή που νοσούσαν χωρίς συμπτώματα. Βασική προσέγγιση στην αναγνώρισή τους η επιδημιολογική παρατήρηση μέσω των μαζικών τεστ. Στην περίοδο αυτή φάνηκε και η πρώτη θετική μελέτη που διαπραγματευόταν την αποτελεσματικότητα μιας χαμηλής δόσης κορτιζόνης για 10 ημέρες σε ασθενείς με πνευμονική νόσο. Φάνηκε ότι μειώνει τη θνητότητα κατά 17% καθώς και την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Δεν έδειξε όμως ανάλογη αποτελεσματικότητα στην ήπια νόσο. Πρόκειται για μια εξέλιξη που βρίσκει σήμερα την πλήρη ομοφωνία σε όλες τις κλινικές COVID-19 ανά τον κόσμο, με ένα φάρμακο ευρέως γνωστό, όχι ακριβό, αλλά με πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες. Η δεύτερη αλλαγή που ήρθε σε μεγάλη κλίμακα ήταν η χρήση της ρεμδεσιβίρης, που είναι ένα αντι-ιικό φάρμακο που μειώνει το ιικό φορτίο και κατ' επέκταση μειώνει το χρόνο νοσηλείας, χωρίς όμως να επιδρά σημαντικά στις δυσμενείς εκβάσεις της νόσου. Ο συνδυασμός κορτιζόνης και ρεμδεσιβίρης αποτελεί, πλέον, διεθνές πρωτόκολλο σε διεθνή κλίμακα για την ενδονοσοκομειακή νοσηλεία.

Το δεύτερο κύμα έδειξε πόσο μπορεί μια γρήγορη διασπορά να αποσυντονίσει τα συστήματα Υγείας. Παράλληλα αποκρυπτογραφήθηκαν δύο θέματα μεγάλης σημασίας στη διαχείριση της νόσου. Η διαχείριση της νόσου στο σπίτι με σαφείς χρηστικές οδηγίες αναγνώρισης της εμφάνισης της σοβαρής νόσου, όπως εμπύρετο >38 °C από 7ημέρου, δύσπνοια, θωρακαλγία, ταχύπνοια >25 αναπνοές/λεπτό, κορεσμός οξυγόνου<94%, ενδείξεις αφυδάτωσης, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης, αίσθημα παλμών. Η μεγάλη ηλικία και η παρουσία υποκείμενων νοσημάτων που συνιστούν παράγοντες κινδύνου αποτελούν λόγους για παραπομπή στο νοσοκομείο. Η σωστή αντιμετώπιση με διαστρωμάτωση κινδύνου της πιθανής παρουσίας ή/και πρόληψης της θρόμβωσης. Παράλληλα διαβάσαμε πολλές μελέτες με πιθανές θεραπευτικές παρεμβάσεις που παρά τα οριακά θετικά αποτελέσματα έδειξαν ότι ίσως υπάρχει χώρος για τη λεγόμενη προσωποποιημένη θεραπεία.

Είτε βρισκόμαστε στη διακύμανση του δεύτερου κύματος είτε ξεκινήσαμε τρίτο κύμα, είμαστε μπροστά σε δύο σημαντικά γεγονότα: την αλλαγή συμπεριφοράς του ιού μέσω των μεταλλάξεων και την έναρξη της μεγαλύτερης προληπτικής προσέγγισης με τον εμβολιασμό. Οι ιοί αλλάζουν συνεχώς μέσω μετάλλαξης και πάντα αναμένονται νέες μεταλλάξεις ενός ιού με την πάροδο του χρόνου. Μερικές φορές μπορεί να είναι ο προάγγελος μιας εξασθένησης ή/και εξαφάνισης. Αλλες φορές μπορεί να οδηγούν σε αυξημένη μεταδοτικότητα ή/και θνητότητα από τη νόσο. Οι τρεις γνωστές μεταλλάξεις που καθορίστηκαν ως βρετανική, Νότιας Αφρικής και Βραζιλίας φαίνεται να εξαπλώνονται πιο εύκολα και γρήγορα από την κλασική μορφή, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε περισσότερες περιπτώσεις COVID-19. Η αύξηση του αριθμού των περιπτώσεων θα επιβαρύνει περισσότερο τις υπηρεσίες υγείας οδηγώντας σε περισσότερες νοσηλείες και ενδεχομένως περισσότερους θανάτους. Είναι όμως οι μεταλλάξεις ανθεκτικές στην εμβολιαστική παρέμβαση; Μέχρι στιγμής μελέτες δείχνουν ότι τα αντισώματα που δημιουργούνται μέσω εμβολιασμού με τα επί του παρόντος εγκεκριμένα εμβόλια αναγνωρίζουν αυτές τις μεταλλάξεις. Αυτό που διερευνάται και δεν μπορεί να απαντηθεί πλήρως είναι αν οδηγούν σε μειωμένη προστασία. Και αν αυτή η μειωμένη προστασία αφορά και τη σοβαρή νόσηση.

Η ιατρική κοινότητα υποδέχτηκε με μεγάλο ενθουσιασμό τα εμβόλια. Οι μελέτες τους έδειξαν ασφάλεια και σημαντική αποτελεσματικότητα, ιδιαίτερα στο κίνδυνο σοβαρή νόσησης.  Εγχέουν ένα μικρό κομμάτι του γενετικού κώδικα του ιού στο σώμα, το οποίο αρχίζει να παράγει μέρος του COVID και ωθεί το σώμα να τοποθετήσει άμυνα. Αποτελούν τη βασική ελπίδα για την αναχαίτιση της σοβαρής νόσου και την επιστροφή της κοινωνικής και οικονομικής ζωής του κάθε τόπου τουλάχιστον σε μερική κανονικότητα. Οι πρώτες ενδείξεις από την εφαρμογή τους σε χώρες με υψηλό ποσοστό εμβολιασμού είναι ενθαρρυντικές στην κατεύθυνση αυτή.

Ο Στέλιος Λουκίδης είναι καθηγητής Πνευμονολογίας της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, πρόεδρος της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας