Νοικοκύρεμα του ΕΣΥ, μάνατζερ και οικογενειακός γιατρός

«Νοικοκύρεμα» στα οικονομικά του ΕΣΥ, εισαγωγή μοντέρνων μεθόδων μάνατζμεντ,
«φρένο» στην υπερπαραγωγή γιατρών και έμφαση στην καθιέρωση του οικογενειακού
γιατρού προτείνουν στην έκθεσή τους οι εμπειρογνώμονες της Υγείας προς τον
καθηγητή Γιάννη Σπράο.

Οι εμπειρογνώμονες διαπιστώνουν οργανωτική αγκύλωση, μεγάλες ανισότητες και
τεράστιες σπατάλες στο ΕΣΥ. Επίσης αναφέρουν ότι ο νέος νόμος (του 1997)
περιέχει θετικά στοιχεία, αλλά εκφράζουν το φόβο ότι αυτός δεν θα εφαρμοσθεί.
Από προγραμματική αγκύλωση χαρακτηρίζεται ο χώρος της Υγείας τα τελευταία δέκα
χρόνια. Αυτό επισημαίνουν οι εμπειρογνώμονες και αποδίδουν το φαινόμενο στους
εξής λόγους:

1 Στη συζήτηση για φιλόδοξες θεσμικές μεταρρυθμίσεις που ουδέποτε
εφαρμόζονται, λόγω του μεγέθους και της ταχύτητας των αλλαγών που
συνεπάγονται. Το κόστος τους αναγκάζει τον περιορισμό τους σε διάφορα πιλοτικά
σχήματα, μουσειακής κυρίως σημασίας. Το τέλειο φαίνεται να έχει καταστεί
εχθρός του καλού (ή του εφικτού).

2 Στη μονοπώληση της δημόσιας συζήτησης στα εσωτερικά ζητήματα του ιατρικού
επαγγέλματος, κατά το μάλλον ή ήττον συνδικαλιστικής φύσεως. Δικαιολογημένη
είναι συχνά η εντύπωση ότι το σύστημα υγείας υπάρχει για τους γιατρούς και όχι
το αντίστροφο.

3 Δεδομένης της απουσίας συνολικής στρατηγικής σύλληψης, συχνά επιστρατεύεται
η δαπάνη ποσών σε παραδοσιακές κατευθύνσεις (νέα νοσοκομεία, τεχνολογική
αναβάθμιση), για να επιδειχθεί πρόοδος. Η τακτική αυτή στη χειρότερη περίπτωση
επιδεινώνει το βασικό πρόβλημα με τη διόγκωση του λειτουργικού κόστους. Πιο
συνηθισμένο αποτέλεσμα όμως είναι η περιορισμένη αποτελεσματικότητα των
παρεμβάσεων και συνεπώς η εγκαθίδρυση ενός αισθήματος ανασφάλειας στον
πληθυσμό όσον αφορά την ποιότητα της περίθαλψης.

4 Στην παρασιτική σχέση που έχει αναπτυχθεί μεταξύ του ιδιωτικού και του
δημόσιου τομέα στις υπηρεσίες Υγείας (π.χ. υπηρεσίες διάγνωσης). Τα
περισσότερα κρούσματα διαφθοράς έχουν ως αφετηρία τη σχέση ιδιωτικού-δημόσιου
και την ανεπάρκεια του κράτους στον εποπτικό του ρόλο.

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΥΚΑΙΡΙΑ

Ιστορική ευκαιρία, που πρέπει να αξιοποιήσει η πολιτεία, θεωρείται από τους
εμπειρογνώμονες ο νέος νόμος του 1997 για την Υγεία. Ο νόμος αυτός
χαρακτηρίζεται ως «second best» (δηλαδή η καλύτερη δεύτερη επιλογή), εφόσον
δεν σχεδιάζεται το σύστημα από το μηδέν, αλλά αξιοποιεί τις ήδη υπάρχουσες δομές.

Ο τομέας των υγειονομικών υπηρεσιών είναι ο μεγαλύτερος κλάδος παραγωγής,
καθώς δαπανά το 8% του Ακαθαρίστου Εγχωρίου Προϊόντος και απασχολεί άμεσα το
4% περίπου του ενεργού πληθυσμού. «Όσον αφορά τη δημοσιονομική διαχείριση, η
καθιέρωση αποτελεσματικών κανόνων διαχείρισης ή άλλων διοικητικών μέτρων
μπορεί και να μειώσει το κόστος και να βελτιώσει το αποτέλεσμα», τονίζεται
στην έκθεση. Αντιθέτως, «η έλλειψη ελέγχου στις δημόσιες δαπάνες ­ εν όψει της
ΟΝΕ ­ μπορεί να οδηγήσει σε αναπτυξιακή τροχιά υψηλής φορολογίας και χαμηλής ανάπτυξης»..

Το μέγεθος των δημοσίων δαπανών, η χρηματοδότησή τους και τα περιθώρια για
επίτευξη του ίδιου υγειονομικού αποτελέσματος με μικρότερο κόστος, καθιστούν
την πολιτική υγείας αποφασιστική για τη μακροχρόνια πορεία των συνολικών
δαπανών του Δημοσίου. «Ένας σπάταλος και αναποτελεσματικός τομέας υγείας, που
οδηγεί σε διευρυνόμενα ελλείμματα, θα έχει ευρύτερα αρνητικά αποτελέσματα,
συμπιέζοντας το ρυθμό ανάπτυξης της χώρας», υπογραμμίζεται. Οι δαπάνες υγείας
­ όπως δείχνουν τα στοιχεία του ΟΟΣΑ και των Εθνικών Λογιαριασμών ­ ακολουθούν
μια σταθερά αυξητική τάση ((από 7,4% του ΑΕΠ το 1987 σε 8,29% το 1992), η
οποία συνεχίζεται κατά τη δεκαετία του 1990, παρόλο που σε πολλές άλλες χώρες
η τάση αυτή μειώνεται τα τελευταία χρόνια.

ΤΟΝ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ αναλογικά ιδιωτικό τομέα υγείας στην Ευρώπη έχει σήμερα η
Ελλάδα, με ετήσιο τζίρο μεγαλύτερο των 400 δισεκατομμυρίων δραχμών!

«Η ιδιωτική δαπάνη υγείας στη χώρα μας είναι μεγάλη», τονίζεται στην εισήγηση
προς τον καθηγητή Σπράο. «Οι εκτιμήσεις αναφέρουν ποσοστά της τάξης του 40%
της συνολικής δαπάνης για την υγεία, ενώ σύμφωνα με έρευνες αγοράς, ο
συνολικός κύκλος εργασιών των ιδιωτικών φορέων που παρέχουν υπηρεσίες υγείας
υπερβαίνει τα 400 δισ. δραχμές το χρόνο. Αν και τα μεγέθη αυτά είναι κατά πάσα
πιθανότητα υποεκτιμήσεις, καθιστούν την Ελλάδα τη χώρα με το (σχετικά)
μεγαλύτερο ιδιωτικό τομέα υγείας στην Ευρώπη».

Όπως επισημαίνεται, παρά τη μεγέθυνση του ιδιωτικού τομέα παροχής υγειονομικών
υπηρεσιών, ο ρόλος της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας παραμένει περιορισμένος.
Μεγάλο μέρος του κόστους της νοσοκομειακής περίθαλψης και των επισκέψεων σε
γιατρούς αναλαμβάνεται από τους ίδιους τους ασθενείς, χωρίς δηλαδή αποζημίωση
από ασφαλιστικούς φορείς του δημοσίου ή ιδιωτικού τομέα.

Από την άλλη, όσο μεγαλύτερη είναι η «ιδιωτικοποίηση» μιας κατηγορίας
υπηρεσιών, τόσο υψηλότερη είναι και η συνολική επιβάρυνση των ασθενών.
Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι μαιευτικές υπηρεσίες: Το 63% των τοκετών
γίνονται σε ιδιωτικά μαιευτήρια. Το κόστος των τοκετών ήταν για το 1994 52
δισ. δραχμές, το 54% των οποίων πλήρωσαν οι ίδιοι οι ευτυχείς γονείς, το 25%
οι ασφαλιστικοί φορείς, το 10% οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και το 11%
τα δημόσια νοσοκομεία.

Μια άλλη διάσταση του προβλήματος είναι η κατανομή της επιβάρυνσης ανάλογα με
το ταμείο ασφάλισης των ασθενών. «Μάλιστα, η δαπάνη των νοικοκυριών “λαϊκών”
ταμείων είναι μεγαλύτερη από αυτή των “ευγενών” ταμείων, όχι μόνο ως ποσοστό
του εισοδήματος, αλλά και σε απόλυτα μεγέθη», σημειώνεται.

ΠΙΟ «έξυπνη» διαχείριση των πόρων στον χώρο της Υγείας και αλλαγή του ρόλου
του υπουργείου Υγείας προτείνουν, μεταξύ άλλων, οι εμπειρογνώμονες της έκθεσης.

Οι ειδικοί διαπιστώνουν κατ’ αρχήν ότι μια σοβαρή αιτία για τη δυσλειτουργία
των υπηρεσιών υγείας βρίσκεται στον τρόπο χρηματοδότησής τους. «Το ημερήσιο
νοσήλιο, ιδιαίτερα στο ύψος που βρίσκεται συγκριτικά με το πραγματικό κόστος
της περίθαλψης, είναι εντελώς αναχρονιστικός και αναποτελεσματικός μηχανισμός
χρηματοδότησης των νοσοκομείων, ενώ στην πρωτοβάθμια (εξωνοσοκομειακή)
περίθαλψη συνυπάρχουν όλοι οι δυνατοί τρόποι αμοιβής των γιατρών που έχουν
εξευρεθεί στον κόσμο! Το σύστημα βρίθει από “cross-subsidies” (“λεφτά κάτω από
το τραπέζι”)», επισημαίνουν.

Και εξηγούν:

* Τα δημόσια νοσοκομεία χρηματοδοτούνται χωρίς κριτήρια, χωρίς κανόνες και
χωρίς διαφάνεια. Ο προϋπολογισμός τους καταρτίζεται βάσει της υποτιθέμενης
λειτουργίας τους, περικόπτεται εξ ίσου αυθαίρετα και τα χρήματα χορηγούνται
καθυστερημένα, χωρίς ποτέ να δίνεται ικανοποιητική εξήγηση. Τα ελλείμματα
συσσωρεύονται. Τα νοσήλια από τα Ταμεία καλύπτουν το 20%-30% μόνο των
πραγματικών δαπανών νοσηλείας.

* Τα Κέντρα Υγείας δεν έχουν τον δικό τους προϋπολογισμό, αλλά οι δαπάνες τους
χάνονται (και έτσι περικόπτονται) μέσα στον προϋπολογισμό των νοσοκομείων στα
οποία υπάγονται.

* Το ΙΚΑ κόβει δαπάνες από την περίθαλψη για να καλύψει το έλλειμμά του και
από την άλλη πλευρά χρηματοδοτεί την ιατρική περίθαλψη σε συμβεβλημένες
ιδιωτικές κλινικές. Το ΤΕΒΕ βρίσκεται σε αντίστοιχη θέση.

* Ο ΟΓΑ ουσιαστικά επιχορηγείται από το ΕΣΥ.

* Το Ταμείο των Δημοσίων Υπαλλήλων είναι μία ακόμα δαιδαλώδης δημόσια
υπηρεσία, με δαπάνες που καλύπτονται άμεσα από τον προϋπολογισμό του κράτους.

* Τα (λεγόμενα ευγενή) ταμεία Τραπεζών, Κοινοφελών Οργανισμών, ΤΣΑΥ, Νομικών
κ.ά., αμείβουν τους γιατρούς και τις εξετάσεις στις αστικές περιοχές κατά
πράξη και κατά περίπτωση έχουν δωρεάν υπηρεσίες στα Κέντρα Υγείας και
πληρώνουν χαμηλά νοσήλια στα δημόσια νοσοκομεία.

* Οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας, το μεγαλύτερο μέρος των οποίων εντάσσεται στην
παραοικονομία, αποτελούν ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα ανισότητας στο
σύστημα υγείας.

Μια πρόταση, λοιπόν, των εμπειρογνωμόνων είναι «να διατίθενται οι υπάρχοντες
πόροι εκεί όπου παράγεται το μεγαλύτερο δυνατό αποτέλεσμα με το χαμηλότερο
δυνατό κόστος».

Το πώς αυτό θα γίνει, αναλύεται σε μια άλλη πρόταση: «Η διαδικασία οικονομικής
διαχείρισης και προϋπολογισμού των υπηρεσιών υγείας πρέπει να αλλάξει έτσι
ώστε:

1 Να καταρτίζονται ρεαλιστικοί προϋπολογισμοί, που να εξυπηρετούν υγειονομικές
ανάγκες και προτεραιότητες.

2 Να απαγορεύεται και να ελέγχεται η υπέρβαση των προϋπολογισμών.

3 Να ορίζονται υπεύθυνοι στη διαχείριση των πόρων, οι οποίοι να έχουν το
δικαίωμα να χειρίζονται επιμέρους προϋπολογισμούς και να λογοδοτούν για την
παραγωγική διαχείρισή τους.

4 Η διαχείριση και η υπευθυνότητα των προϋπολογισμών να φθάνει έως τις
χαμηλότερες διοικητικές μονάδες της περίθαλψης.

5 Οι γιατροί και όσοι εμπλέκονται στη διαχείρισης των πόρων να είναι υπεύθυνοι
για τις οικονομικές επιπτώσεις των επιλογών τους».

Για τον τρόπο χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας, προτείνεται να δημιουργηθεί
ένας Ενιαίος Φορέας Χρηματοδότησης που, μόνο αυτός, θα διοχετεύει πόρους στο
σύστημα, ώστε να είναι δυνατός ο έλεγχός τους.

Ως αναγκαία βήματα για την αλλαγή του ρόλου του υπουργείου Υγείας
προτείνονται:

1 Η αποσυμφόρηση του υπουργείου Υγείας από ρυθμίσεις, όπως διορισμός
προσωπικού, προκήρυξη θέσεων, έλεγχος τρεχουσών δαπανών κ.ά.

2 Η μεταβίβαση των παραπάνω αρμοδιοτήτων σε περιφερειακό επίπεδο.

3 Η ανάπτυξη και λειτουργία των υγειονομικών περιφερειών.

4 Η ανάπτυξη μονάδων Δημόσιας Υγείας και Μακροπρόθεσμου Σχεδιασμού.

5 Ο εξορθολογισμός της εποπτείας των κλάδων υγείας.

Δεν χρειάζονται άλλοι χειρουργοί, επισημαίνεται στην έκθεση

Η ΥΠΕΡΠΛΗΘΩΡΑ γιατρών και η ανικανότητα των διοικητικών στελεχών των
νοσοκομείων είναι οι δύο μεγάλες πληγές του ανθρώπινου δυναμικού του ΕΣΥ. Αυτό
τονίζεται στην έκθεση, όπου σκιαγραφείται με μαύρα χρώματα η κατάσταση στο
χώρο του ιατρικού επαγγέλματος στην Ελλάδα:

1 Ο αριθμός των γιατρών αυξάνεται επί μία εικοσαετία περίπου κατά 1.000-1.300
ετησίως.

2 Έξι από τα επτά Τμήματα Ιατρικής στη χώρα μας δεν έχουν εντάξει τη Γενική –
Οικογενειακή Ιατρική στο πρόγραμμα προπτυχιακής ιατρικής εκπαίδευσης.

3 Έντονη είναι η έλλειψη πολιτικής και προγραμματισμού στην κατανομή των
ειδικοτήτων.

4 Η ποιότητα της μεταπτυχιακής κατάρτισης των ειδικευομένων εξαρτάται
αποκλειστικά από το ζήλο του εκπαιδευτή και του ειδικευομένου. Η αντιμετώπιση
της ροής προς το ιατρικό επάγγελμα προτείνεται να γίνει με τους εξής τρόπους:

* Να μειωθεί ο αριθμός των εισακτέων στις Ιατρικές Σχολές και να κλείσουν
ερμητικά τα «παράθυρα» των μετεγγραφών από το εξωτερικό.

* Η προπτυχιακή ιατρική εκπαίδευση πρέπει να αναδιαρθρωθεί, με την ένταξη της
Γενικής – Οικογενειακής Ιατρικής στα προγράμματα σπουδών.

* Ο αριθμός των θέσεων ειδικευομένων πρέπει άμεσα να προγραμματισθεί, σύμφωνα
με τις ανάγκες. Χρειάζονται γενικοί – οικογενειακοί γιατροί, γιατροί
κοινωνικής ιατρικής, ιατροδικαστές, αναισθησιολόγοι, νεφρολόγοι,
παιδοχειρουργοί («άγονες ειδικότητες»). Δεν χρειάζονται άλλοι μαιευτήρες,
μικροβιολόγοι, γενικοί χειρουργοί, καρδιολόγοι κ.ά.

* Να εφαρμοσθούν εθνικές εξετάσεις για κάθε ειδικότητα, με τυποποιημένες
μεθόδους και κριτήρια.

ΑΠΟ ΕΛΛΕΙΨΗ συνεννόησης, συντονισμού και εύρυθμης λειτουργίας πάσχει η
οργάνωση του συστήματος Υγείας στην Ελλάδα, σύμφωνα με τους εμπειρογνώμονες.

Ενδεικτικά αναφέρεται:

* Οι γραφειοκρατικοί και «νομικίστικοι» μηχανισμοί ταλαιπωρούν τους πολίτες
και τους λειτουργούς Υγείας στο ασφαλιστικό Ταμείο, στο νοσοκομείο και στο
πολυιατρείο του ΙΚΑ.

* Οι υπηρεσίες, τα νοσοκομεία, τα πολυιατρεία, τα Κέντρα Υγείας, οι ιδιωτικές
κλινικές και τα διαγνωστικά κέντρα δεν επικοινωνούν μεταξύ τους, αλλά αφήνουν
τον άρρωστο ή τους συγγενείς του να βρουν τον δρόμο τους στον λαβύρινθο των υπηρεσιών…

* Σε μια πόλη υπάρχουν τέσσερις αξονικοί τομογράφοι και σε μια άλλη κανένας.
Σε ένα νοσοκομείο υπάρχουν 3 Κλινικές της ίδιας ειδικότητας, ενώ στο διπλανό καμία.

ΟΙ ΕΦΗΜΕΡΙΕΣ

* Μετά τις 6 μ.μ. τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων κατακλύζονται από
ελαφρά περιστατικά, γιατί τα πολυιατρεία του ΙΚΑ έχουν κλείσει.

* Τα νοσοκομεία «διαπληκτίζονται» μεταξύ τους, με το ΕΚΑΒ και με το υπουργείο
Υγείας για το πώς είναι οργανωμένο το σύστημα εφημερίας και πού θα πάει το
περιστατικό που περιφέρεται με το ασθενοφόρο.

* Ακόμα και ολόκληρα νοσοκομεία (στη Θεσσαλονίκη, στο Θριάσιο Πεδίο,
παλαιότερα στα τρία Τμήματα Ιατρικής Πατρών, Ιωαννίνων και Ηρακλείου) δεν
λειτουργούν ή υπολειτουργούν, γιατί δεν υπάρχει σαφής πολιτική ή ικανή
διαχείριση, αλλά και γιατί τα μικροσυμφέροντα διαφόρων ομάδων που θα χάσουν
από την προοπτική των νέων υπηρεσιών ή που θέλουν να κερδίσουν από αυτή, έχουν
ισχυρό «λόμπι» στα κέντρα λήψεως αποφάσεων.

* Οι συντεχνιακές συγκρούσεις, τα επαγγελματικά στεγανά και οι προσωπικές
αντιδικίες ολοκληρώνουν την εικόνα που βιώνει καθημερινά ο μέσος πολίτης και ο
μέσος λειτουργός Υγείας…

Η εξωνοσοκομειακή φροντίδα στις αστικές περιοχές παρουσιάζει ­ όπως
επισημαίνεται ­ τα μεγαλύτερα προβλήματα. «Παρά το γεγονός ότι η χώρα διαθέτει
ένα από τα μεγαλύτερα δίκτυα υποδομών μεταξύ των βιομηχανικών χωρών για την
πρωτοβάθμια περίθαλψη, με 170 περίπου Κέντρα Υγείας στον ημιαστικό και
αγροτικό πληθυσμό και περίπου 250 πολυιατρεία του ΙΚΑ, εντούτοις η πρωτοβάθμια
φροντίδα Υγείας εξακολουθεί να είναι η “αχίλλειος πτέρνα” του υγειονομικού
τομέα», υπογραμμίζεται.

ΠΑΡΑ τα προβλήματα του συστήματος Υγείας, οι δείκτες υγείας των Ελλήνων είναι
εξαιρετικοί και αυτό χαρακτηρίζεται ως Ελληνικό παράδοξο!.

Η Ελλάδα διακρίνεται για την άριστη κατάσταση της υγείας του πληθυσμού της.
Όπως επισημαίνεται στην έκθεση, το προσδόκιμο επιβιώσεως ανδρών και γυναικών
είναι μεταξύ των 5 καλύτερων στην υφήλιο, η μητρική θνησιμότητα κυμαίνεται από
0 έως 2 ανά 100.000 γεννήσεις (η χαμηλότερη στην υφήλιο), η μητρική
θνησιμότητα πλησιάζει αυτή των (παραδοσιακά πρώτων) Σκανδιναβικών χωρών και η
περιγεννητική ακολουθεί την ίδια τάση. Ο δείκτης αυτοκτονιών είναι επίσης
μεταξύ των χαμηλοτέρων.

Ανησυχητικοί είναι δύο δείκτες: οι πρόωροι θάνατοι νέων 18-25 χρόνων από
τροχαία ατυχήματα και η αυξανόμενη εμφάνιση καρκίνου του πνεύμονος, τόσο στους
άνδρες όσο και στις γυναίκες.

«Με τέτοιους δείκτες υγείας, που κατά 65% οφείλονται στον τρόπο ζωής και στο
περιβάλλον, πού ξοδεύονται τέτοια ποσά, που ανεπίσημα πλησιάζουν το 8% του
ΑΕΠ;», αναρωτιούνται οι εμπειρογνώμονες. «Οι σπατάλες στις υπηρεσίες Υγείας
στην Ελλάδα είναι τεράστιες».