Κέρδος ζωής ακόμη και μετά τη διακοπή της θεραπείας

Ελπίδες για περισσότερη και καλύτερης ποιότητας ζωή δίνει η ανοσοθεραπεία και σε ανθρώπους με προχωρημένους και ανθεκτικούς καρκίνους στο κεφάλι και στον λαιμό, για τους οποίους έως πρότινος δεν υπήρχαν άλλες θεραπευτικές επιλογές.

Οι βελτιώσεις που παρατηρούνται σε έναν στους τρεις πάσχοντες από καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, όπως είναι η επιστημονική ονομασία, είναι κάτι παραπάνω από εντυπωσιακές και οι ειδικοί ελπίζουν ότι θα βελτιωθούν ακόμα περισσότερο αν η θεραπεία αρχίσει νωρίτερα ή είναι συνδυασμένη.

«Βλέπουμε αποτελέσματα τα οποία σε ένα ποσοστό ασθενών είναι επαναστατικά, δεν πιστεύαμε ότι θα τα επιτυγχάναμε ποτέ» λέει η επίκουρη καθηγήτρια Παθολογίας – Ογκολογίας στα Πανεπιστήμια Αθηνών και Yale Αμάντα Ψυρρή, υπεύθυνη του Ογκολογικού Τμήματος του νοσοκομείου Αττικόν και πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Καρκίνου Κεφαλής και Τραχήλου. «Το σημαντικό δεν είναι ότι εξαφανίζονται οι όγκοι (μόνο στο 2% των περιπτώσεων έχουμε πλήρη ανταπόκριση), αλλά ότι βλέπουμε όφελος στην επιβίωση ασθενών οι οποίοι έχουν αναπτύξει αντοχή ή δεν ανταποκρίνονται στις άλλες θεραπείες και έως τώρα πρακτικά δεν είχαμε κάτι άλλο να τους δώσουμε. Ακόμα και οι ασθενείς που δεν έχουν ανταπόκριση σε επίπεδο ύφεσης των όγκων τους, κερδίζουν κάποιους μήνες καλής ζωής, ενώ έχουμε ασθενείς οι οποίοι παραμένουν σε ύφεση για αρκετούς μήνες έπειτα από τη διακοπή της ανοσοθεραπείας».

Οι καρκίνοι κεφαλής και τραχήλου συμπεριλαμβάνουν τους όγκους της στοματικής κοιλότητας, του στοματοφάρυγγα, του λάρυγγα και του υποφάρυγγα και θεωρούνται από τους πιο δύσκολους στην αντιμετώπισή τους διότι, εκτός των άλλων, εξαιτίας της ανατομικής θέσης τους, συχνά δημιουργούν προβλήματα ομιλίας και κατάποσης στους ασθενείς, επιβαρύνοντας σημαντικά την ψυχολογία τους.

Η αντιμετώπιση αυτών των όγκων αρχίζει με χειρουργική επέμβαση και ύστερα, αναλόγως με την περίπτωση, μπορεί να συνεχιστεί με χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία. Αν υπάρξει υποτροπή, μπορεί να χρειαστεί νέος κύκλος των θεραπειών αυτών, αλλά παρ’ όλα αυτά το 30%-40% των περιπτώσεων είναι προχωρημένοι ή μεταστατικοί ασθενείς που έχουν κάνει πολλές θεραπείες αλλά δεν ανταποκρίνονται. «Αυτοί είναι οι ασθενείς στους οποίους δοκιμάζουμε τώρα ανοσοθεραπεία, με πολύ καλά αποτελέσματα», λέει η δρ Ψυρρή.

Οι έως τώρα μελέτες με τα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα nivolumab και pembrolizumab δείχνουν ότι μπορεί να διπλασιάσουν το ποσοστό των ασθενών που επιβιώνουν για έναν χρόνο (φθάνει το 36%), ενώ αρκετοί φθάνουν και στη διετή επιβίωση. Και αυτό, όταν πρακτικά η επιβίωσή τους ήταν θέμα λίγο μηνών.

Το μεγάλο ερώτημα και σε αυτή τη μορφή καρκίνου είναι γιατί άλλοι από τους ασθενείς «έχουν εκπληκτικές ανταποκρίσεις» και άλλοι δεν αντιδρούν καθόλου, αλλά απαντήσεις, προς το παρόν, δεν υπάρχουν.

Οσον αφορά το τι επιφυλάσσει το μέλλον, έχει ήδη αρχίσει μεγάλη, διεθνής μελέτη που θα συμπεριλάβει τελικά 660 ασθενείς και θα διερευνήσει αν υπάρχει πρόσθετο όφελος στην επιβίωση όταν χορηγείται συνδυασμός ανοσοθεραπειών πιο νωρίς στην πορεία της νόσου. Επικεφαλής αυτής της μελέτης, που διεξάγεται ταυτοχρόνως σε ΗΠΑ, Ιαπωνία, Αγγλία, Γαλλία, Ισπανία, Πορτογαλία και Ελλάδα, είναι η δρ Ψυρρή.

Πολλαπλούν μυέλωμα

Τα νέα όπλα που αυξάνουν τη διάρκεια της επιβίωσης

Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι μία νόσος στην οποία εφαρμόζονται κατεξοχήν διάφορες μορφές ανοσοθεραπείας, αφού είναι ουσιαστικά ένας καρκίνος του ανοσοποιητικού συστήματος.

«Το πολλαπλούν μυέλωμα είναι μια κακοήθης νόσος, κατά την οποία παρατηρείται αυξημένος πολλαπλασιασμός στον μυελό των οστών των κυττάρων που φυσιολογικά παράγουν τα αντισώματα (πλασματοκύτταρα)» εξηγεί ο δρ Ευάγγελος Τέρπος, αναπληρωτής καθηγητής Αιματολογίας στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα και στο Imperial College του Λονδίνου.

Ο ανεξέλεγκτος πολλαπλασιασμός των πλασματοκυττάρων προκαλεί πολλά δεινά στους ασθενείς, όπως νεφρική ανεπάρκεια, επώδυνες βλάβες στα οστά, αναιμία και επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις, διότι «τα παθολογικά αντισώματα που παράγουν τα πλασματοκύτταρα δεν είναι λειτουργικά και ο ασθενής στην πραγματικότητα έχει εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα» προσθέτει.

Το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών έχει βελτιωθεί σημαντικά με την εισαγωγή αρκετών νέων παραγόντων, όπως οι αναστολείς του πρωτεασώματος (μπορτεζομίδη, καρφιλζομίδη), τα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα (θαλιδομίδη, λεναλιδομίδη, πομαλιδομίδη) και τα μονοκλωνικά αντισώματα (δαρατουμουμάμπη, ελοτουζουμάμπη). Ωστόσο «παραμένει μια νόσος με μεγάλη ετερογένεια και έτσι η επιβίωση κυμαίνεται από λίγους μήνες (για το 10% των ασθενών) έως και περισσότερο από 10 χρόνια» τονίζει.

Οπως εξηγεί ο πρύτανης του Πανεπιστημίου Αθηνών Μελέτιος – Αθανάσιος Δημόπουλος, καθηγητής Θεραπευτικής Ογκολογίας και Αιματολογίας και διευθυντής της Θεραπευτικής Κλινικής του Νοσοκομείου Αλεξάνδρα, τα ανοσοτροποποιητικά έχουν διπλή δράση, αφού στοχεύουν απευθείας το μυελωματικό κύτταρο, αλλά ταυτοχρόνως ενισχύουν τη δράση του ανοσοποιητικού συστήματος εναντίον του.

Επιπλέον, τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματικά όταν χορηγούνται σε συνδυασμό με αναστολείς του πρωτεασώματος ή με ανοσοτροποποιητικά φάρμακα για τους ασθενείς που έχουν υποτροπιάσει ή είναι ανθεκτικοί στην αγωγή. «Σε μελέτες φάσης 3 διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που έλαβαν διάφορους συνδυασμούς φαρμάκων μαζί με δαρατουμουμάμπη είχαν κατά 60% πλεονέκτημα επιβίωσης χωρίς πρόοδο νόσου σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν τους συνδυασμούς χωρίς αυτό το μονοκλωνικό αντίσωμα» τονίζει ο δρ Δημόπουλος. «Οταν εξάλλου χορηγείται μεμονωμένα, δείχνει πως είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική ακόμα και σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί σε όλους τους αναστολείς πρωτεασώματος και σε όλα τα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα. Στους ασθενείς αυτούς προσφέρει ανταποκρίσεις 30% με ολική επιβίωση που υπερβαίνει το ενάμισι έτος».

Αντίστοιχα «η ελοτουζουμάμπη σε συνδυασμό με ανοσοτροποποιητικά έδειξε ότι προσφέρει πλεονέκτημα επιβίωσης χωρίς πρόοδο νόσου στο 30% περίπου των ασθενών με ανθεκτικό ή/και υποτροπιάζον πολλαπλούν μυέλωμα που έχουν λάβει 1 – 3 προηγούμενες γραμμές θεραπείας».

Πολλές έρευνες με θετικά προκαταρκτικά αποτελέσματα γίνονται και με τους αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (check-point inhibitors) nivolumab και pembrolizumab, καθώς και με ανοσοθεραπείες με τροποποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα και εμβόλια.

«Οι προσδοκίες από την ανοσοθεραπεία είναι να καταστήσει το πολλαπλούν μυέλωμα χρόνια νόσο και, γιατί όχι, να οδηγήσει στην ίασή του» καταλήγει ο δρ Δημόπουλος.

Καρκίνος νεφρού

Σημαντική πρόοδος στην πρόγνωση

Σημαντικά βήματα προόδου έχουν γίνει στην αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού, με αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς με μεταστάσεις να φθάνουν και να ξεπερνούν την πενταετή επιβίωση μετά τη διάγνωση.

Οπως εξηγεί ο παθολόγος – ογκολόγος Αριστοτέλης Μπάμιας, καθηγητής Θεραπευτικής Ογκολογίας στη Θεραπευτική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών στο Νοσοκομείο Αλεξάνδρα και αντιπρόεδρος της Ελληνικής Ερευνητικής Ομάδας Ουρογεννητικού Καρκίνου (ΕΕΟΟΓΕΚ), η τελευταία δεκαετία σημαδεύτηκε από πολλές και σημαντικές ανακαλύψεις, οι οποίες έχουν βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση του καρκίνου του νεφρού, αλλά είναι πολλά ακόμα αυτά που μπορούν να γίνουν.

Ετσι, το φαρμακευτικό οπλοστάσιο εναντίον του εμπλουτίστηκε με επτά στοχευμένες θεραπείες (sorafenib, sunitinib, bevacizumab, pazopanib, everolimus, temsirolimus και axitinib) οι οποίες διπλασίασαν τη μέση επιβίωση στις μεταστατικές μορφές (την έφτασαν στα δυόμισι χρόνια), ενώ πρόσφατα εγκρίθηκε και η πρώτη ανοσοθεραπεία, η οποία παρατείνει ακόμα περισσότερο τη ζωή των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται στα άλλα φάρμακα ή υποτροπιάζουν.

Η ανοσοθεραπεία αυτή είναι το φάρμακο nivolumab, που «σε πρόσφατη μελέτη πέτυχε παράταση της επιβίωσης ασθενών με μεταστατικό καρκίνο νεφρού, οι οποίοι παρουσίαζαν επιδείνωση της νόσου τους έπειτα από θεραπεία με αντι-αγγειογενετικό παράγοντα» συνεχίζει. Οπως ανακοίνωσε στις αρχές του χρόνου ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων, αιτιολογώντας την έγκριση του nivolumab, η μέση επιβίωση των ασθενών μετά την έναρξη λήψης του φαρμάκου ξεπέρασε τα δύο έτη, ενώ στο 22% είχε παρατηρηθεί πλήρης ή μερική συρρίκνωση των καρκινικών όγκων η οποία διήρκεσε 12 μήνες.

«Μετά τα αποτελέσματα αυτά, οι κατευθυντήριες οδηγίες άλλαξαν και το nivolumab θεωρείται η πιο δόκιμη θεραπεία δεύτερης γραμμής για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο νεφρού» λέει ο δρ Μπάμιας. «Η Ελλάδα συμμετείχε στην προαναφερθείσα μελέτη και το nivolumab είναι διαθέσιμο στη χώρα μας, ενώ σήμερα διεξάγονται πολλές μελέτες με άλλα φάρμακα, τα οποία ασκούν παρόμοια δράση στον καρκίνο του νεφρού».

Τα εμπόδια. Ο δρ Μπάμιας επισημαίνει ότι η νέου τύπου ανοσοθεραπεία είναι πολύ καλά ανεκτή από τους ασθενείς, αλλά οι γιατροί πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις πιθανές παρενέργειες οι οποίες σχετίζονται με την ανάπτυξη ανοσολογικής απάντησης έναντι φυσιολογικών κυττάρων και ιστών. «Αν αυτές οι παρενέργειες αναγνωριστούν εγκαίρως, είναι αντιμετωπίσιμες και αναστρέψιμες, ειδάλλως μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να οδηγήσουν σε σημαντικά προβλήματα» προειδοποιεί. Τα προβλήματα αυτά ποικίλλουν από πυρετό μέχρι προσβολή του εντέρου, του πνεύμονος, των αρθρώσεων ή του δέρματος, αλλά σημαντικές παρενέργειες παρατηρούνται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών.

Λέμφωμα Χότζκιν

Το ύστατοόπλο ενάντιαστις υποτροπές

Η ανοσοθεραπεία αναδεικνύεται στο ύστατο αλλά πολύ αποτελεσματικό όπλο εναντίον του λεμφώματος Χότζκιν – μιας αιματολογικής κακοήθειας που έχει μεν υψηλά ποσοστά ιάσεως αλλά και ποσοστά υποτροπής που δεν είναι αμελητέα, ακόμα και πολλά χρόνια μετά την αρχική θεραπεία.

Οπως εξηγεί ο αιματολόγος Θεόδωρος Βασιλακόπουλος, επίκουρος καθηγητής στην Αιματολογική Κλινική του Λαϊκού Νοσοκομείου Αθηνών, αν και τα ποσοστά ιάσεως είναι περίπου 85% και 65% για τους ασθενείς αρχικού και προχωρημένου σταδίου αντιστοίχως, οι υπόλοιποι είτε είναι εξαρχής ανθεκτικοί είτε επανεμφανίζουν τη νόσο (υποτροπιάζουν) και χρειάζονται περαιτέρω θεραπείες.

Από τους ασθενείς, δε, που βρίσκονται ήδη σε πλήρη ύφεση έπειτα από πέντε χρόνια, έως και στο 8% η νόσος μπορεί να επανεμφανιστεί ακόμα και 25 χρόνια αργότερα, αλλά «δεν είναι σαφές αν αυτό είναι υποτροπή του πρώτου λεμφώματος ή νέο» λέει.

Οταν νοσούν για πρώτη φορά, οι ασθενείς υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία με ή χωρίς ακτινοθεραπεία (θεραπεία πρώτης γραμμής). Εάν είναι ανθεκτικοί ή υποτροπιάσουν, θα κάνουν νέους κύκλους χημειοθεραπείας, με σκοπό για κάποιους την αυτόλογη μεταμόσχευση.

Ωστόσο, μετά τη μεταμόσχευση, οι μισοί τουλάχιστον ασθενείς θα υποτροπιάσουν και θα χρειαστούν περαιτέρω θεραπεία, συνήθως με το φάρμακο brentuximab vedotin που είναι συνδυασμός ανοσοθεραπείας (μονοκλωνικό αντίσωμα) με χημειοθεραπεία σε ένα σύμπλοκο, κατά τον δρα Βασιλακόπουλο.

«Το μονοκλωνικό αντίσωμα (brentuximab) προσκολλάται στην επιφάνεια των καρκινικών κυττάρων και εισέρχεται στο εσωτερικό τους, όπου απελευθερώνει το χημειοθεραπευτικό μόριο» εξηγεί παραστατικά ο δρ Βασιλακόπουλος.

Στον συνδυασμό αυτόν ανταποκρίνεται αρχικά το 70%-75% των ασθενών, αλλά οι περισσότεροι υποτροπιάζουν εκ νέου και η διάμεση επιβίωση είναι 40 μήνες, ενώ ο ένας στους δέκα παραμένει σε ύφεση επί πέντε χρόνια μετά τη θεραπεία.

Τους ασθενείς που υποτροπιάζουν ξανά φαίνεται ότι μπορεί να βοηθήσει η νέου τύπου ανοσοθεραπεία με τους αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (check-point inhibitors). Οι διεθνείς μελέτες με έναν από αυτούς, το nivolumab, δείχνουν συνολική ανταπόκριση τουλάχιστον από το 65% και σημαντική παράταση της ύφεσης. Υπό εξέλιξη, εξάλλου, βρίσκονται μελέτες και με ένα άλλο φάρμακο της ίδιας κατηγορίας, το pembrolizumab.

«Τα αποτελέσματα αυτά είναι πολύ ελπιδοφόρα διότι αφορούν ασθενείς με πολύ φτωχή πρόγνωση, οι οποίοι όχι μόνο επιτυγχάνουν εντυπωσιακές ανταποκρίσεις, αλλά αποκτούν και πολύ καλή ποιότητα ζωής» τονίζει ο δρ Βασιλακόπουλος. Και προσθέτει πως ήδη έχουν αρχίσει μελέτες στις οποίες δοκιμάζονται ως θεραπείες σε πιο πρώιμα στάδια της νόσου.