Πληρώνουν χρυσάφι και παίρνουν ψίχουλα

Ανασφάλιστοι μένουν στην πραγματικότητα εκατομμύρια ασφαλισμένοι στη χώρα

μας. Σε πολλές περιπτώσεις οι παροχές των ασφαλιστικών φορέων είναι…

ψίχουλα!

Ιατρικές πράξεις, διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπείες τιμολογούνται με βάση

το Προεδρικό Διάταγμα 157 του 1991. Από τότε μέχρι σήμερα, οι ασφαλιστικοί

φορείς επιστρέφουν στους ασφαλισμένους τα χρήματα που ορίζονται από αυτό το

κρατικό τιμολόγιο, παρ’ όλο που εκείνες οι τιμές έχουν πάψει προ πολλού να

ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα. Οι δε αποκλειστικές νοσοκόμες θεωρούνται

είδος πολυτελείας, γι’ αυτό και δικαιολογούνται μικρά ποσά για ελάχιστες

ημέρες – κι ας πληρώνουν οι ασθενείς από την τσέπη τους ολόκληρες περιουσίες.

Αλλά ακόμη και για τις πενιχρές αυτές παροχές, οι ασφαλισμένοι πρέπει να

περάσουν από πολλά… κύματα (εγκρίσεις, γνωματεύσεις, διευθύνσεις)

προκειμένου να τους επιστραφούν τα χρήματα. Και αυτό, μόνον εφόσον κριθεί ότι

επρόκειτο για επείγον περιστατικό. Σε αντίθετη περίπτωση, τα χρήματα δεν αποδίδονται.

Τα παραδείγματα είναι πολλά: μια μαγνητική τομογραφία κοστίζει σε ιδιωτικό

διαγνωστικό κέντρο ή θεραπευτήριο από 340 έως 450 ευρώ. Κοστολογείται όμως από

το Προεδρικό Διάταγμα του ’91 με 116 ευρώ, ποσό που επιστρέφουν τα ασφαλιστικά

ταμεία!

Και είναι πολλοί οι ασφαλισμένοι που απευθύνονται σε ιδιωτικά κέντρα για αυτή

την εξέταση, καθώς μαγνητικό τομογράφο δεν διαθέτουν πολλά δημόσια νοσοκομεία

της πρωτεύουσας και ακόμη περισσότερα της περιφέρειας. Αντίστοιχα, ένα

εγκεφαλογράφημα μπορεί να κοστίσει στον ιδιωτικό τομέα ώς και 150 ευρώ. Στους

ασφαλισμένους όμως, επιστρέφονται μόλις… 8,6 ευρώ, που προβλέπει το κρατικό

τιμολόγιο!

Στα ύψη οι τιμές. «Οι τιμές σε ιδιωτικά θεραπευτήρια και διαγνωστικά

κέντρα βρίσκονται στα ύψη και σε καμία περίπτωση δεν καλύπτονται από το

κρατικό τιμολόγιο. Για να βελτιωθεί η κατάσταση, είναι αναγκαία η άμεση

επανακοστολόγηση των ιατρικών πράξεων», αναφέρει ο κ. Γιώργος Κουτρουμάνης,

πρόεδρος της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Προσωπικού Οργανισμών Κοινωνικής

Πολιτικής (ΠΟΠΟΚΠ). Ανάλογη είναι η κατάσταση και στην περίπτωση νοσηλείας σε

Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Την ώρα που οι κλίνες των ΜΕΘ είναι

μετρημένες στα δημόσια νοσοκομεία και δεν επαρκούν για όλους, η ημερήσια

νοσηλεία σε ΜΕΘ ιδιωτικού θεραπευτηρίου μπορεί να κοστίζει (ανάλογα με το

περιστατικό) και παραπάνω από 500 ευρώ. Όμως το κρατικό τιμολόγιο προβλέπει

μέχρι 187 ευρώ. Τα υπόλοιπα βαρύνουν την τσέπη του ασφαλισμένου.

«Κραυγαλέα» περίπτωση αποτελούν και τα γυαλιά οράσεως, για τα οποία τα Ταμεία

δικαιολογούν από 50 ώς το πολύ 80 ευρώ (κόστος που σε καμία περίπτωση δεν

καλύπτει το πραγματικό), ενώ Ταμεία όπως αυτό του Δημοσίου δεν έχουν καν αυτή

την παροχή!

Σύμφωνα με εξαγγελίες του υπουργείου Υγείας, ετοιμάζεται σχέδιο νόμου που θα

αναπροσαρμόζει το κρατικό τιμολόγιο.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ KENTPA

Βάζουν πλαφόν στις εξετάσεις

Μόνο στα συμβεβλημένα θεραπευτήρια και ιδιωτικά κέντρα – και εφόσον διαθέτουν

παραπεμπτικό – μπορούν οι ασφαλισμένοι να νοσηλευτούν ή να εξεταστούν χωρίς να

πληρώσουν από την τσέπη τους. Όμως, εκτός από το γεγονός ότι οι συμβάσεις με

τα ασφαλιστικά ταμεία δεν περιλαμβάνουν όλες τις ιατρικές πράξεις, στις

περισσότερες περιπτώσεις, τα διαγνωστικά κέντρα βάζουν πλαφόν ορισμένων

εξετάσεων τον μήνα.

Έτσι, για παράδειγμα, για τους ασφαλισμένους του IKA προβλέπονται 30 τεστ

κοπώσεως τον μήνα. Ο… 31ος πρέπει ή να περιμένει ή να πληρώσει από την τσέπη

του. Αντίστοιχα, το πλαφόν είναι 30 μετρήσεις οστικής πυκνότητας, 32

μαγνητικές, 150 αξονικές τομογραφίες, 25 – 100 μαγνητικές κ.λπ.

Ωστόσο, πρόβλημα δεν αποτελούν μόνο τα πλαφόν. Σύμφωνα με στελέχη του χώρου,

οι ασφαλισμένοι δεν ξέρουν ποια είναι τα συμβεβλημένα με το Ταμείο τους κέντρα

ούτε με ποια ακριβώς διαδικασία λειτουργούν τα παραπεμπτικά. Για παράδειγμα,

σπανίως γνωρίζουν ότι η εντολή από γιατρό του IKA για κάποια εξέταση έχει ισχύ

δύο μηνών.

Την ίδια στιγμή, όλοι οι ασφαλισμένοι – κυρίως όσοι ζουν στην περιφέρεια – δεν

έχουν την ίδια πρόσβαση στις υπηρεσίες που δίνουν τα παραπεμπτικά. Όπως

αναφέρει ο κ. Κουτρουμάνης, «στις περιοχές όπου η πρόσβαση είναι εύκολη, οι

ασφαλισμένοι παίρνουν το παραπεμπτικό. Σε αρκετές περιπτώσεις, όμως, πρέπει να

κάνουν ταξίδι χιλιομέτρων για να το πάρουν. Έτσι, αναγκάζονται να πληρώνουν

τις εξετάσεις από την τσέπη τους».

ΣΤΗΝ ΑΝΑΜΟΝΗ ΕΩΣ KAI ENAN ΧΡΟΝΟ

Γολγοθάς η επιστροφή χρημάτων

Ταλαιπωρία περιμένει τους ασφαλισμένους που αποφασίζουν να διεκδικήσουν τα

λιγοστά χρήματα που αποδίδουν τα Ταμεία για εξετάσεις και νοσήλια.

Μήνες ολόκληροι μπορεί να περάσουν μέχρι την επιστροφή των χρημάτων στον

ασφαλισμένο. Σύμφωνα με το IKA, για την απόδοση χρημάτων που αφορούν εξετάσεις

χρειάζονται μερικές μέρες, ενώ για την περίπτωση της νοσηλείας απαιτούνται δύο

μήνες.

Όπως, όμως, λέει ο κ. Κουτρουμάνης, «στον ΟΓΑ, η απόδοση των χρημάτων γίνεται

σε έξι μήνες ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις και Ταμεία – όπως των εμπόρων για τα

γυαλιά οράσεως – μπορεί να περάσει κι ένας χρόνος».

Όλα αυτά, βέβαια, εφόσον η εξέταση ή η νοσηλεία κριθεί (από τον ελεγκτή

γιατρό) επείγουσα. Διαφορετικά, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να αναζητήσει το

δίκιο του σε επιτροπές και διευθύνσεις και τελικά να κινήσει δικαστικά μέσα.

Κανείς όμως δεν επιλέγει κάτι τέτοιο, αφού «δεν αξίζει τον κόπο και τα

έξοδα»…

«Οι παροχές ορισμένων Ταμείων, όπως του IKA, είναι ικανοποιητικές. Αλλά οι

ασφαλισμένοι δεν τις απολαμβάνουν εξαιτίας της γραφειοκρατίας και της έλλειψης

οργάνωσης. Υπάρχουν τρόποι για να απλοποιηθούν τα πράγματα, ώστε και ο πολίτης

να μην ταλαιπωρείται και να μην γίνονται καταχρήσεις εις βάρος των Ταμείων»,

σχολιάζει η κ. Εύη Χατζηανδρέου, διδάκτωρ Πολιτικής και Διοίκησης της Υγείας

του Πανεπιστημίου του Χάρβαρντ και πρώην υποδιοικήτρια του IKA.

ME ΤΟ ΖΟΡΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΟΥΝ 35 ΕΥΡΩ TA TAMEIA

Οι αποκλειστικές είναι πολυτέλεια…

Οκτώ νύκτες μπορούν να έχουν δίπλα τους μία αποκλειστική νοσοκόμα οι

ασφαλισμένοι του IKA και του ΟΓΑ, πέντε οι ασφαλισμένοι του TEBE και δέκα

αυτοί του ΟΠΑΔ.

Κανένα από τα ταμεία δεν δίνει περισσότερα από 35 ευρώ για κάθε βράδυ, όταν ο

ασθενής πληρώνει από 50 έως 87 ευρώ – και μέχρι 110 ευρώ το 24ωρο αν έχει

συνεχώς ανάγκη δίπλα του κάποιον άνθρωπο.

«Ο πατέρας μου νοσηλεύθηκε στο νοσοκομείο επί δύο μήνες έπειτα από ένα σοβαρό

τροχαίο που τελικά του κόστισε τη ζωή και τις τρεις εβδομάδες που παρέμεινε

εκτός εντατικής χρειαζόταν διαρκώς δίπλα του κάποιον», λέει η κυρία Μαίρη

Μπάλη. «Στην αρχή πληρώναμε για τρεις αποκλειστικές το 24ωρο, αλλά σύντομα

διαπιστώσαμε πως αυτό ήταν ασύμφορο, αφού ζητούσαν από 39,71 μέχρι 87 ευρώ τη

βάρδια, αναλόγως αν η βάρδιά της ήταν πρωινή ή βραδινή και αν ήταν καθημερινή

ή αργία.

Δεν καλύπτουν τον φυσιολογικό τοκετό!

Είδος πολυτελείας νοείται για τα ασφαλιστικά ταμεία ακόμα και το να γεννήσει

χωρίς καισαρική μια γυναίκα. Γι’ αυτό και πολλά δεν καλύπτουν τον φυσιολογικό

τοκετό ούτε καν στα δημόσια μαιευτήρια και τις μαιευτικές κλινικές – πόσο

μάλλον στα ιδιωτικά, όπου το «πακέτο» νοσηλείας για φυσιολογικό τοκετό μπορεί

να φτάσει ακόμα και τα 3.000 ευρώ.

Αντίθετα, καλύπτουν την καισαρική και τα έξοδα νοσηλείας εξαιτίας της, επειδή

θεωρείται εγχείρηση.

Τον φυσιολογικό τοκετό πληρώνουν από την τσέπη τους οι ασφαλισμένες του IKA,

ενώ από τον ασφαλιστικό τους φορέα παίρνουν επίδομα 698,70 ευρώ (το ίδιο ποσό

παίρνουν και όταν γεννούν με καισαρική). Οι ασφαλισμένες του ΟΠΑΔ παίρνουν

επίδομα τοκετού 1.000 ευρώ όταν αποκτούν ένα παιδί ή 1.500 ευρώ για δύο ή

περισσότερα, ενώ αυτές του TEBE παίρνουν βοήθημα 612 ευρώ, ανεξάρτητα από το

είδος του τοκετού.

Τα επιδόματα που δίνονται στον ΟΓΑ είναι πολύ χαμηλά – χορηγείται επίδομα

κυοφορίας – λοχείας 146,76 ευρώ το οποίο προσαυξάνεται στα 220,14 ευρώ σε

περίπτωση πολύδυμης κύησης, καθώς και βοήθημα τοκετού 58,69 ευρώ – αλλά

καλύπτεται η νοσηλεία στο δημόσιο νοσοκομείο, ανεξάρτητα από το είδος του

τοκετού.

ΤΟ IKA ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΕΙ ΜΟΝΟ 30 ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΤΟΝ ΧΡΟΝΟ

1,23 ευρώ δίνουν για τις φυσικοθεραπείες!

Πενιχρή είναι η κάλυψη που προσφέρουν τα Ταμεία για τις φυσικοθεραπείες. Όχι

μόνο τις κοστολογούν με ένα ασήμαντο ποσό, αλλά έχουν και πλαφόν στον αριθμό

των θεραπειών που δικαιολογούν.

«H κάλυψη των φυσικοθεραπειών από τα Ταμεία – από την κινησιοθεραπεία και την

εργοθεραπεία μέχρι τη λογοθεραπεία – είναι πραγματικά μηδαμινή» λέει η κυρία

Φωτεινή Ζωγράφου, πρόεδρος του Συλλόγου Ελλήνων Εργοθεραπευτών. «Για μια

συνεδρία δίνουν από 1,23 έως 1,88 ευρώ, με εξαίρεση τη λογοθεραπεία, για την

οποία δίνουν κάτι παραπάνω από 9 ευρώ, όταν στον ιδιωτικό τομέα το μέσο κόστος

είναι 30 ευρώ. Ένας άνθρωπος, λοιπόν, που πρέπει να κάνει φυσικοθεραπεία δύο

φορές την εβδομάδα, εργοθεραπεία μία και λογοθεραπεία άλλη μία, θα πληρώνει

την εβδομάδα 120 ευρώ και θα παίρνει από το Ταμείο του… 11,5! Και αν

υπολογίσουμε ότι η μίνιμουμ διάρκεια της θεραπείας είναι 6 μήνες, τότε μιλάμε

για αληθινή οικονομική αφαίμαξη».

Πολλοί ασθενείς. Οι ασθενείς που βρίσκονται σε αυτή τη θέση είναι πάρα

πολλοί. Οι φυσικοθεραπείες είναι μεταξύ άλλων απαραίτητες σε περίπτωση

εγκεφαλικού, κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης από τροχαίο, νευρολογικής

δυσλειτουργίας (λ.χ. στα παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, αλλά και στους

ασθενείς με Πάρκινσον ή Αλτσχάιμερ), ειδικών αναγκών ή ορθοπεδικής εγχείρησης.

«Συνολικά, το 3% έως 5% του πληθυσμού χρειάζεται για μικρό ή μεγάλο χρονικό

διάστημα κάποιας μορφής φυσικοθεραπεία, χωρίς να υπολογίζεται σε αυτό το

ποσοστό ο αριθμός των ορθοπεδικών περιστατικών» εκτιμά η κυρία Ζωγράφου.

Το χειρότερο είναι πως τα Ταμεία δεν δικαιολογούν καν μακροχρόνιες θεραπείες

για πολλά από τα περιστατικά. Ο ΟΠΑΔ λ.χ., εγκρίνει λογοθεραπείες στους

ασθενείς με εγκεφαλικά για έναν χρόνο το πολύ, ενώ για τους ασθενείς με σοβαρά

κινητικά προβλήματα, όπως παραπληγία, δικαιολογεί κατ’ εξαίρεση

φυσικοθεραπείες μέχρι για δύο χρόνια. Από κει και πέρα οι ασθενείς κάνουν

συντηρητική αγωγή, δηλαδή «10 συνεδρίες φυσικοθεραπείας ανεξαρτήτως πάθησης

και όχι συχνότερα του τετραμήνου» (ΦΕΚ 323/11-02-2004).

Ταλαιπωρία. Από την πλευρά του, το IKA δίνει μόλις 30 φυσικοθεραπείες

τον χρόνο σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία λόγω οστεοπόρωσης και κήλης

μεσοσπονδυλίων δίσκων, όπως καταγγέλλει η κυρία Ελένη Βιτάλη, ασφαλισμένη του

Οργανισμού. «Όταν τις κάνω, οι πόνοι εξαφανίζονται και η κινητικότητά μου

βελτιώνεται αισθητά» λέει. «Μόλις όμως περάσει ένας μήνας από το τέλος των 15

θεραπειών που κάνω, αρχίζει πάλι η ταλαιπωρία μέχρι τις επόμενες 15 που θα

γίνουν ύστερα από 6 μήνες. Ούτε λόγος βέβαια να τις πληρώσω από την τσέπη μου

– με τη σύνταξη του άντρα μου μετά βίας βγάζουμε τον μήνα».