Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι μια χρόνια συστηματική αυτοάνοση πάθηση, η οποία κυρίως προκαλεί φλεγμονή των αρθρώσεων αλλά μερικές φορές μπορεί να προσβάλει και άλλα όργανα προκαλώντας συστηματικές εκδηλώσεις.
Το αποτέλεσμα των ανοσολογικών παθολογικών μηχανισμών που ενεργοποιούνται κατά τη νόσο είναι η πάχυνση της μεμβράνης που περιβάλλει εσωτερικά τις αρθρώσεις (αρθρικός υμένας), η διάβρωση των οστών και η καταστροφή των αρθρώσεων αν δεν υπάρξει εγκαίρως η κατάλληλη θεραπεία.
Πραγματοποιούνται πολλές έρευνες για τον εντοπισμό της αιτιολογίας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και μέχρι τώρα έχουν βρεθεί κάποιοι παράγοντες, που φαίνεται να σχετίζονται με την αυξημένη πιθανότητα εμφάνισής της, αλλά τo αρχικό αίτιο που την προκαλεί παραμένει άγνωστο.
Η εμφάνιση της νόσου έχει συνδυασθεί με γενετικές προδιαθέσεις, δηλαδή με κληρονομική επιβάρυνση του ατόμου, η οποία χρειάζεται όμως και κάποιον περιβαλλοντικό παράγοντα για την εκδήλωση του νοσήματος.
Στη λευκή φυλή η ρευματοειδής αρθρίτιδα έχει συσχετισθεί με την παρουσία ενός κοινού γονιδιακού επιτόπου (HLA-DR1 ή DR4). Ωστόσο η νόσος δεν μπορεί να χαρακτηρισθεί καθαρά κληρονομική αφού οι γενετικοί παράγοντες καθορίζουν μόνο το 50% της ευπάθειας σε αυτήν, αφήνοντας σημαντικό χώρο σε περιβαλλοντικούς παράγοντες ή τυχαία γεγονότα αθροιζόμενα κατά τη διάρκεια της ζωής.
Επιπλέον, η συχνότητα της εμφάνισής της σε διδύμους είναι χαμηλή (4%-15% πιθανότητα να νοσήσει και ο δεύτερος δίδυμος), ενώ ακόμα χαμηλότερη είναι η πιθανότητα να νοσήσει κάποιος αν υπάρχει ασθενής στην οικογένειά του (2 έως 12 φορές).
Από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες μόνο το κάπνισμα έχει ενοχοποιηθεί με βεβαιότητα, επειδή αυξάνει την παραγωγή αυτοαντισωμάτων (αντι-CCP). Ο ρόλος των ορμονών δεν έχει διευκρινισθεί αν και η νόσος είναι συχνότερη στις γυναίκες, βελτιώνεται ή/και εξαφανίζεται κατά την κύηση και επιδεινώνεται ή εμφανίζεται για πρώτη φορά μετά τον τοκετό.
Διάφορα μικρόβια και ιοί που συχνά αναφέρονται ανάμεσα στις πιθανές αιτίες της νόσου φαίνεται ότι συμμετέχουν μόνον έμμεσα στην παραγωγή της αρθρίτιδας διεγείροντας τη φυσική ανοσία και μεγεθύνοντας την ανοσολογική απάντηση.
Συχνότητα
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα παρουσιάζει παγκόσμια κατανομή και προσβάλλει όλες τις εθνικές ομάδες. Η συχνότητά της στην Ελλάδα ανέρχεται επισήμως στο 0,67% του ενήλικου γενικού πληθυσμού, υπολογίζεται όμως ότι συνολικά πάσχουν (μαζί με τις άτυπες μορφές) περισσότεροι από 100.000 Έλληνες.
Οι γυναίκες προσβάλλονται περίπου 3 φορές συχνότερα από τους άνδρες. Η νόσος μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία (ακόμα και παιδιά μπορεί να προσβληθούν από νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα), αλλά η συχνότητά της αυξάνεται με την ηλικία με τη μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης να τοποθετείται μεταξύ της τέταρτης και της έκτης δεκαετίας της ζωής.
Συμπτώματα
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα συνήθως αρχίζει από τις αρθρώσεις των χεριών (καρποί, δάκτυλα) ή/και τις αρθρώσεις των ποδιών (δάκτυλα, αστράγαλοι, γόνατα). Οι αρθρώσεις εμφανίζουν πόνο, διόγκωση (πρήξιμο), αυξημένη θερμοκρασία και δυσκαμψία (δυσκολία στην κίνηση), η οποία είναι πιο έντονη κατά τις πρωινές ώρες (πρωινή δυσκαμψία). Στην πορεία μπορεί να προσβληθεί οποιαδήποτε άρθρωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις κατά την έναρξη η προσβολή είναι πολυαρθρική και συμμετρική αλλά μπορεί να προσβληθεί και μία μόνον άρθρωση _ 25% των περιπτώσεων.
Η αρθρίτιδα συχνά συνοδεύεται από αίσθημα αδυναμίας, εύκολη κούραση, ανορεξία και σπανιότερα από δεκατική πυρετική κίνηση. Σε αρκετούς ασθενείς εκτός από τις αρθρώσεις προσβάλλονται και άλλα όργανα, όπως το δέρμα (ρευματικά οζίδια) και τα μάτια με την εμφάνιση ξηρότητας (σύνδρομο Sjogren) ή και άλλες σοβαρότερες βλάβες _ επισκληρίτις.
Σπανιότερα μπορεί να προσβληθούν η καρδιά, οι πνεύμονες και το νευρικό σύστημα, ενώ σε βαριές περιπτώσεις μπορεί να εμφανισθούν απειλητικές καταστάσεις όπως η νεκρωτική αγγειίτιδα και η αμυλοείδωση.
Πώς γίνεται η διάγνωση
Δεν υπάρχουν ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και η διάγνωση στηρίζεται κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εικόνα.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις συχνά εμφανίζουν αύξηση της ΤΚΕ (Ταχύτητα Καθίζησης των Ερυθρών αιμοσφαιρίων) και της CRP (C-αντιδρώσα πρωτεΐνη). Συνήθως οι ασθενείς παρουσιάζουν ήπια αναιμία, η οποία όμως δεν οφείλεται σε έλλειψη σιδήρου από τον οργανισμό, αλλά στη φλεγμονή που υπάρχει λόγω της ρευματοειδούς αρθρίτιδας _ αυξημένες τιμές φεριτίνης
Ειδικές εξετάσεις αποτελούν η ανεύρεση αυτοαντισωμάτων όπως ο Rf (rheumatoid factor-ρευματοειδής παράγοντας – το παλαιό Ra-test) και τα αντι-CCP (αντισώματα έναντι κιτρουλλινιομένων μορίων).
Η ανεύρεση αυτών των αντισωμάτων (και ιδιαίτερα του Rf) σε τυχαία εξέταση υγιούς ατόμου δεν σημαίνει ότι το άτομο αυτό πάσχει από ρευματοειδή αρθρίτιδα. Από την άλλη πλευρά, η απουσία θετικών αποτελεσμάτων στις εξετάσεις αυτές δεν αποκλείει τη νόσο σε ασθενείς με αρθρίτιδα _ περίπου 20% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι οροαρνητικοί. Οι εξετάσεις αυτές καθορίζουν μάλλον τη βαρύτητα της νόσου, προβλέποντας σοβαρότερη εξέλιξη.
Η εξέταση του αρθρικού υγρού, το οποίο λαμβάνεται με παρακέντηση της άρθρωσης, μπορεί να βοηθήσει σε αβέβαιες περιπτώσεις.
Οι ακτινογραφίες αποτελούν χρήσιμο εργαλείο για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου (αρθρικές διαβρώσεις και άλλες βλάβες) αλλά στα πρώτα στάδια είναι φυσιολογικές και δεν βοηθούν στη διάγνωση.
Η μαγνητική τομογραφία των προσβεβλημένων αρθρώσεων αποκαλύπτει πρώιμα βλάβες της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αλλά σπάνια είναι απαραίτητη για τη διάγνωση.
Μερικές φορές η νόσος αρχίζει άτυπα και τότε χρειάζεται να περάσει κάποιο χρονικό διάστημα προκειμένου να τεθεί με σιγουριά η διάγνωση.
Σημαντικό κομμάτι της διάγνωσης είναι η διαφοροδιάγνωση από άλλα είδη αρθρίτιδας, δηλαδή να βεβαιωθεί πως δεν είναι κάποια άλλη μορφή αρθρίτιδας. Για παράδειγμα, η συνηθέστερη αρθρίτιδα των ηλικιωμένων είναι η οστεοαρθρίτιδα, η οποία μπορεί να προσβάλει τις ίδιες αρθρώσεις αλλά η φλεγμονή δεν είναι τόσο έντονη, δεν υπάρχουν συστηματικές εκδηλώσεις, δεν εξελίσσεται με τον καταστροφικό τρόπο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και δεν απαιτεί θεραπεία με βαριά φάρμακα.
Σε κάθε περίπτωση ο ρευματολόγος μπορεί να ξεκαθαρίσει τη διάγνωση και να συμβουλεύσει τον ασθενή για τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα.
Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας εξαρτάται από τη βαρύτητα που παρουσιάζει κάθε φορά, την ηλικία του ασθενούς, καθώς και από τη συνύπαρξη άλλων νοσημάτων και των φαρμάκων που παίρνει ο ασθενής για αυτά τα νοσήματα.
Υπάρχουν αρκετά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με καλά αποτελέσματα και καταβάλλεται προσπάθεια για την ανεύρεση ακόμη πιο αποτελεσματικών.
Η θεραπεία αποβλέπει στην ανακούφιση του αρρώστου από τον πόνο και τα άλλα συμπτώματα, αλλά και στην καταστολή των παθολογικών μηχανισμών που προκαλούν τη νόσο με στόχο την παρεμπόδιση της αναπηρίας.
Είδη φαρμάκων
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι:
* Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ)
*Η κορτιζόνη
* Τα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα ή βραδέως δρώντα (DMARDs), που έχουν σκοπό να τροποποιήσουν την εξέλιξη του νοσήματος (ανθελονοσιακά, μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη και λεφλουνομίδη).
* Οι βιολογικές θεραπείες (ινφλιξιμάμπη, ετανερσέπτη, αδαλιμουμάμπη, ανακίνρα, αβατασέπτη, ριτουξιμάμπη) και άλλα νεώτερα τα οποία θα κυκλοφορήσουν το προσεχές έτος.
Τα αντιφλεγμονώδη χρησιμοποιούνται περιοδικά για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Η κορτιζόνη χορηγείται σε μικρές δόσεις κατά την έναρξη της θεραπείας ή σε περιόδους έξαρσης, συνήθως για λίγους μήνες. Σε περιπτώσεις έντονου υδράρθρου (μεγάλη συλλογή υγρού και διόγκωση της άρθρωσης) χορηγείται κορτιζόνη σε ενδοαρθρική ένεση (2-3 φορές με μεσοδιαστήματα 1-2 εβδομάδων). Τα φάρμακα αυτά είναι αρκετά ασφαλή με τον τρόπο με τον οποίον τα χρησιμοποιούν οι ρευματολόγοι, παρά τους φόβους πολλών ασθενών.
Τα ανοσοτροποποιητικά χορηγούνται σήμερα σε όλους σχεδόν τους ασθενείς μέσα στους πρώτους μήνες έναρξης της νόσου, με σκοπό να παρεμποδισθούν οι αρθρικές βλάβες και η επακόλουθη αναπηρία. Η κλινική βελτίωση παρατηρείται έπειτα από μήνες και σε ορισμένους ασθενείς η χρόνια συνέχιση της θεραπείας μπορεί να επιφέρει ύφεση της νόσου. Συχνά όμως μετά τη διακοπή τους η νόσος υποτροπιάζει. Η χρήση των DMARDs συνδυάζεται με σημαντική τοξικότητα (συνήθως στο ήπαρ, στους νεφρούς και στο αίμα) γι’ αυτό χρειάζεται συνεχής παρακολούθηση και συχνές αιματολογικές εξετάσεις (κάθε 2-3 μήνες) για την πρόληψη των ανεπιθύμητων ενεργειών.
Σε ορισμένους όμως ασθενείς (περίπου 1 στους 3) δεν επιτυγχάνεται ύφεση με τις παραπάνω μεθόδους και χρειάζεται η εισαγωγή κάποιου βιολογικού παράγοντα με θεαματικά συνήθως αποτελέσματα. Οι βιολογικές θεραπείες στρέφονται εναντίον συγκεκριμένων μορίων που παίρνουν μέρος στους μηχανισμούς που προκαλούν τη νόσο.
Πρόκειται για φάρμακα που έχουν δημιουργηθεί με μοριακές τεχνικές στο εργαστήριο χωρίς τη χρήση φυσικής πρώτης ύλης, όπως συμβαίνει με τα κλασικά φάρμακα και στρέφονται εναντίον συγκεκριμένων στόχων _ μονοκλωνικά αντισώματα.
Όμως και τα φάρμακα αυτά δεν στερούνται μειονεκτημάτων. Κατ’ αρχάς πρόκειται για ενέσιμα φάρμακα, ορισμένα από τα οποία ο ασθενής τα λαμβάνει ενδοφλεβίως (με ορό) σε τακτά χρονικά διαστήματα (ανάλογα με το κάθε ξεχωριστό φάρμακο), ενώ άλλα γίνονται υποδόρια (με ένεση από τον ίδιο τον ασθενή στην κοιλιά του) κάθε 1 ή 2 εβδομάδες. Επιπλέον υπάρχουν κίνδυνοι ανεπιθύμητων ενεργειών όπως λοιμώξεις (2-3%) _ μεταξύ των οποίων και η φυματίωση _ αλλεργία κατά την έγχυση κ.λπ. Σπανιότερα έχουν ενοχοποιηθεί και για την πρόκληση απομυελινωτικών συνδρόμων ή/και κακοηθειών _ αν και αυτό αμφισβητείται, αφού οι ρευματοπαθείς έχουν ούτως ή άλλως ελαφρά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τέτοιων νοσημάτων.
Ένα άλλο πρόβλημα αποτελεί η ανάγκη μακράς χορήγησης, αφού τα φάρμακα αυτά δεν θεραπεύουν πλήρως τα νοσήματα (δεν αντιμετωπίζουν το άγνωστο αρχικό αίτιο όπως για παράδειγμα τα αντιβιοτικά σκοτώνουν τα μικρόβια) αλλά καταστέλλουν μόνο τους μηχανισμούς ανάπτυξης των ασθενειών αυτών. Συχνά μετά τη διακοπή της βιολογικής θεραπείας σε μερικά χρόνια η αρρώστια υποτροπιάζει, ενώ σε μερικούς ασθενείς σταματούν κάποια στιγμή να είναι αποτελεσματικά και χρειάζεται αλλαγή τους.
Τέλος, τα φάρμακα αυτά είναι ιδιαίτερα ακριβά _ ετήσιο κόστος 10.000-20.000 ευρώ ανάλογα με το φάρμακο. Το ποσό αυτό φαίνεται υπέρογκο, αλλά ισοσκελίζεται από το κόστος που προκαλείται από τη μη αποτελεσματική θεραπεία των ρευματοπαθών _ φάρμακα, εξετάσεις, νοσοκομειακή νοσηλεία, εγχειρήσεις, ανικανότητα για εργασία, πρόωρες συνταξιοδοτήσεις κ.λπ.. Γι’ αυτό και τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν πλήρως το κόστος των φαρμάκων αυτών σε όσους έχουν ένδειξη για βιολογική θεραπεία.
Άλλες θεραπείες
Συμπληρωματικά οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα χρειάζονται:
* συνεχή άσκηση για την ενδυνάμωση του μυϊκού συστήματος _ το κολύμπι και οι ισομετρικές ασκήσεις αποτελούν εξαιρετικές επιλογές
* κατάλληλη φυσικοθεραπεία σε περιόδους έξαρσης της αρθρίτιδας
* ψυχική υποστήριξη από το περιβάλλον ή/και από ειδικούς ψυχολόγους ή ψυχιάτρους για την προσαρμογή τους στη νέα κατάσταση της ζωής τους
* επικουρικά φάρμακα για την πρόληψη της οστεοπόρωσης, για γαστροπροστασία, σκευάσματα σιδήρου σε σιδηροπενική αναιμία κ.λπ.
* χειρουργική αποκατάσταση όταν η λειτουργικότητα των αρθρώσεων είναι πολύ περιορισμένη και η ποιότητα ζωής επιβαρυνθεί σημαντικά.
Πρέπει, τέλος, να τονισθεί ότι οι διάφορες πολυδιαφημιζόμενες εναλλακτικές θεραπείες, είτε με χορηγούμενες ουσίες είτε με άλλες μεθόδους, δεν έχουν αποδείξει με επιστημονικό τρόπο επίδραση στη νόσο και ως εκ τούτου δεν συνιστώνται στη Ρευματολογία.
Όσον αφορά την επίδραση του τρόπου ζωής στην πρόκληση ή την εξέλιξη της νόσου, δεν φαίνεται ότι ασκεί ιδιαίτερη επίδραση στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Συνιστάται μόνον η κατά το δυνατόν αποφυγή του έντονου στρες και η αντιμετώπιση των καταθλιπτικών καταστάσεων καθώς και η διατήρηση καλής φυσικής κατάστασης με ανάπαυση και άσκηση. Η διατροφή αυτή καθαυτή δεν επηρεάζει τη νόσο (όπως την ουρική αρθρίτιδα) αλλά πρέπει να προσαρμόζεται στις απαιτήσεις των χορηγούμενων φαρμάκων (π.χ. περιορισμός λήψης αλατιού στην περίπτωση χρήσης κορτιζόνης).
Επώδυνες εξάρσεις με δέκατα
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις. Στις εξάρσεις υπάρχει έντονος πόνος στις αρθρώσεις, πρωινή δυσκαμψία για διάστημα μεγαλύτερο της μιας ώρας, αίσθημα κόπωσης και πιθανόν πυρετός, που δεν ξεπερνά τους 38 βαθμούς Κελσίου.
Έχει μεγάλη σημασία η συμμόρφωση του ασθενούς στις οδηγίες του ιατρού, ανάλογα με τη φάση όπου βρίσκεται το νόσημά του.
Έτσι ο ασθενής πρέπει:
1. Όταν το νόσημα είναι σε έξαρση να ξεκουράζεται και να λαμβάνει τη θεραπευτική αγωγή που του έχει χορηγηθεί. Ακόμη και στην έξαρση όμως δεν πρέπει ο ασθενής να απέχει από τις καθημερινές του δραστηριότητες.
2. Όταν το νόσημα είναι σε ύφεση _ όταν δηλαδή δεν υπάρχει έντονος πόνος στις αρθρώσεις, δεν υπάρχει το αίσθημα καταβολής και δεν υπάρχει σημαντική πρωινή δυσκαμψία _ θα πρέπει ο ασθενής να ζει φυσιολογικά, χωρίς όμως να κουράζεται υπερβολικά και να κάνει ασκήσεις που θα βελτιώνουν την κινητικότητα των αρθρώσεών του. Είναι πολύ σημαντικό ο ασθενής να εκτελεί σχολαστικά τις ασκήσεις που του έχει συστήσει ο θεράπων ιατρός.
3. Να συμβουλεύεται τον ιατρό του για κάθε λοίμωξη που μπορεί να παρουσιαστεί.
Δεν παραμορφώνει πια…
Εξαρτάται από τη βαρύτητα της νόσου. Σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών η θεραπευτική αγωγή έχει πολύ καλά αποτελέσματα.
Η τακτική επαφή με τον ρευματολόγο, οι τακτικές εργαστηριακές εξετάσεις για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου και τις τυχόν παρενέργειες από τα φάρμακα αλλά και η σχολαστική εκτέλεση των ασκήσεων σε περιόδους ύφεσης βοηθούν τον ασθενή να ζει μια όσο το δυνατόν πιο φυσιολογική ζωή.
Εδώ πρέπει να αναφερθεί ότι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, πριν από χρόνια, ονομαζόταν παραμορφωτική αρθρίτιδα, επειδή προκαλούσε χαρακτηριστικές παραμορφώσεις στα χέρια και στα πόδια. Ο όρος αυτός δεν χρησιμοποιείται πλέον γιατί με την έγκαιρη διάγνωση και την κατάλληλη θεραπεία δεν γίνονται πλέον παραμορφώσεις και τις περισσότερες φορές τα χέρια και τα πόδια διατηρούνται φυσιολογικά και ο ασθενής ζει μια φυσιολογική ζωή.
Ο Παναγιώτης Ι. Τρόντζας είναι ρευματολόγος, διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, υπεύθυνος τηςΡευματολογικής Κλινικής – Κέντρου Οστεοπόρωσης 3ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών
