Η θεραπεία για την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση

Έως πριν από λίγα χρόνια, η θεραπεία για την ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση (ΙΠΙ) βασιζόταν στον συνδυασμό κορτικοστεροειδών με χημειοθεραπευτικά σκευάσματα (αζαθειοπρίνη, κυκλοφωσφαμίδη), ο οποίος όμως δεν βασιζόταν σε επιστημονικές μελέτες αλλά ήταν εμπειρικός.

Από το 2010 και μετά, οι γνώσεις και οι ειδικές θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της νόσου έχουν αυξηθεί ραγδαία.

Το σύγχρονο θεραπευτικό πρωτόκολλο βασίζεται στις κοινές κατευθυντήριες οδηγίες που εξέδωσαν το 2011 η Ευρωπαϊκή, η Αμερικανική, η Ιαπωνική και η Νοτιοαμερικανική Πνευμονολογική Εταιρεία και περιλαμβάνει δύο φάρμακα (πιρφενιδόνη, νιντεδανίμπη) που έχουν εγκριθεί σε Ευρώπη και ΗΠΑ.

Αναλυτικά το θεραπευτικό πρωτόκολλο έχει ως εξής:

1. Χορήγηση ειδικών φαρμάκων (πιρφενιδόνη, νιντεδανίμπη). Η πιρφενιδόνη είναι εγκεκριμένη στην Ευρώπη για ήπιας έως μέτριας βαρύτητας νόσο και η νιντεδανίμπη για όλα τα στάδια. Στην χώρα μας διατίθενται μέσω της θετικής λίστας του ΕΟΠΥΥ.

2. Χορήγηση μακροχρόνιας οξυγονοθεραπείας για τους ασθενείς με ΙΠΙ και κλινικώς σημαντική υποξαιμία. Επομένως στους ασθενείς με υποξαιμία ((PaO₂< 55 mmHg ή κορεσμό οξυγόνου όπως μετριέται με την παλμική οξυμετρία [SpO₂] < 88%) κατά την ανάπαυση ή κατά την κόπωση πρέπει να προσφέρεται οξυγονοθεραπεία για να διατηρούν τουλάχιστον 90% τον κορεσμό οξυγόνου κατά την ανάπαυση, τον ύπνο και κατά την κόπωση.

3. Μεταμόσχευση πνευμόνων. Σε κάθε ασθενή που διαγιγνώσκεται με ΙΠΙ πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο να υποβληθεί σε μεταμόσχευση πνευμόνων, ανεξαρτήτως των ευρημάτων της ζωτικής χωρητικότητας (VC). Μετά από τη σχετική αξιολόγηση, θα καθοριστεί κατά περίπτωση αν και πότε πρέπει να ενταχθεί στη λίστα μεταμόσχευσης. Δυστυχώς, όμως, ελλείψει μοσχευμάτων και μεταμοσχευτικών κέντρων, λίγοι ασθενείς υποβάλλονται τελικά σε αυτήν, ακόμα και σε χώρες του εξωτερικού.

4. Χρήση μηχανικού αερισμού σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια εξαιτίας της ΙΠΙ. Συνιστάται σε μία μειονότητα πασχόντων από ΙΠΙ.

5. Χρήση πνευμονικής αποκατάστασης σε ασθενείς με ΙΠΙ. Είναι κατάλληλη για τους περισσότερους ασθενείς, αλλά όχι για όλους.

6. Χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με παροξύνσεις της ΙΠΙ. Αν και παλαιότερα ήταν πολύ συνηθισμένη, σήμερα υπάρχεισκεπτικισμός κατά πόσον η χορήγησή τους δεν είναι επιβαρυντική και αναμένεται σχετική νεώτερη οδηγία σε μελλοντική αναθεώρηση των οδηγιών.

7. Με συνοδή πνευμονική υπέρταση. Στους περισσότερους ασθενείς με ΙΠΙ που έχουν και πνευμονική υπέρταση δεν συνιστάται ειδική θεραπεία γι’ αυτήν, αλλά σε μερικούς μπορεί να είναι ενδεδειγμένη. Σχετική κλινική μελέτη ευρίσκεται εν εξελίξει.

8. Με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Στους περισσότερους ασθενείς με ΙΠΙ και ασυμπτωματική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) συνιστάται φαρμακολογική θεραπεία της ΓΟΠ.

Τα ειδικά φάρμακα

Έως το 2010, η μοναδική θεραπεία που παρέτεινε τη ζωή των πασχόντων από ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση (ΙΠΙ) ήταν η μεταμόσχευση πνεύμονος, αλλά ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων ήταν πολύ μικρός.

Το 2011 και το 2015 η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε, κατόπιν θετικής γνωμοδότησης του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (EMA), δύο φάρμακα που βελτιώνουν σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών.

Έτσι, ενώ η μέση επιβίωσή τους ήταν κάποτε τα τρία χρόνια από τη διάγνωση, σήμερα είναι τουλάχιστον διπλάσια ενώ υπάρχουν ασθενείς που συμμετείχαν στο στάδιο των δοκιμών των φαρμάκων και έχουν ήδη ξεπεράσει τα επτά χρόνια επιβίωσης.

Ο ΕΜΑ συνοπτικά αναφέρει για τα φάρμακα αυτά (οι αναλυτικές πληροφορίες περιέχονται στην ιστοσελίδα του):

* Πιρφενιδόνη (pirfenidone). Είναι ένας ανοσοκατασταλτικός παράγοντας που εγκρίθηκε στις 28 Φεβρουαρίου 2011. Διατίθεται σε κάψουλες μόνο με ιατρική συνταγή. Συνιστάται για τους ενήλικες με ήπια έως μέτρια ΙΠΙ.

Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει και να επιβλέπεται από γιατρό εξειδικευμένο στη διάγνωση και τη θεραπεία της ΙΠΙ. Πριν και τακτικά στη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να ελέγχεται η ηπατική λειτουργία των ασθενών.

Η πιρφενιδόνη λαμβάνεται τρεις φορές την ημέρα μαζί με το φαγητό. Η δόση της αυξάνεται σταθερά στην πορεία της θεραπείας για να φθάσει από μία κάψουλα ανά γεύμα κατά την πρώτη εβδομάδα αγωγής στις τρεις κάψουλες ανά γεύμα από την τρίτη εβδομάδα και μετά. Οι κάψουλες πρέπει να λαμβάνονται ολόκληρες με νερό.

Οι ασθενείς που εκδηλώνουν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως στομαχικά ενοχλήματα, δερματικές αντιδράσεις φωτοευαισθησίας ή σημαντικές αλλαγές στα επίπεδα των ηπατικών ενζύμων μπορεί να χρειασθούν τουλάχιστον προσωρινή μείωση της δόσης του φαρμάκου.

Ο μηχανισμός δράσης της πιρφενιδόνης δεν είναι πλήρως κατανοητός, αλλά έχει διαπιστωθεί ότι μειώνει την παραγωγή ινοβλαστών και άλλων ουσιών που σχετίζονται με τη δημιουργία σκληρού ουλώδους ιστού κατά τις διαδικασίες επούλωσης της βλάβης, επιβραδύνοντας έτσι την εξέλιξη της ΙΠΙ.

Η πιρφενιδόνη δεν πρέπει να λαμβάνεται από ασθενείς που παίρνουν φλουβοξαμίνη (είναι φάρμακο για την κατάθλιψη και την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή) ή από ασθενείς με σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια.

* Νιντεδανίμπη (nintedanib). Είναι ένας αντινεοπλαστικός παράγοντας που εγκρίθηκε στις 15 Ιανουαρίου 2015. Διατίθεται σε κάψουλες (150 mg) μόνο με ιατρική συνταγή. Συνιστάται για τους ενήλικες μεΙΠΙ.

Η έναρξη της θεραπείας πρέπει να πραγματοποιείται από γιατρό με εμπειρία στη διάγνωση και θεραπεία της ΙΠΙ.

Η νιντεδανίμπη πρέπει να λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα, περίπου ανά 12 ώρες, μαζί με το φαγητό. Εάν οι ασθενείς παρουσιάσουν δυσανεξία στην εναρκτήρια δόση, μπορεί να μειωθεί στα 100 mgή να διακοπεί η θεραπεία.

Το φάρμακα αυτό δρα αναστέλλοντας τη δράση ορισμένων ενζύμων που ονομάζονται τυροσινικές κινάσες. Τα ένζυμα αυτά υπάρχουν σε ορισμένους υποδοχείς (όπως οι υποδοχείς VEGF, FGF και PDGF) των κυττάρων των πνευμόνων, όπου ενεργοποιούν διάφορους μηχανισμούς οι οποίοι εμπλέκονται στη δημιουργία του ουλώδους ιστού που χαρακτηρίζει την ΙΠΙ. Με την αναστολή της δράσης αυτών των ενζύμων, το φάρμακο συμβάλλει στη μείωση της δημιουργίας ουλώδους ιστού, περιορίζοντας την επιδείνωση των συμπτωμάτων της νόσου.

Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της νιντεδανίμπης είναι διάρροια, ναυτία, κοιλιακό άλγος και αυξημένα επίπεδα ηπατικών ενζύμων στο αίμα. Επίσης, συχνά παρατηρείται έμετος, μειωμένη όρεξη και απώλεια βάρους.

Η νιντεδανίμπη δεν πρέπει να λαμβάνεται από ασθενείς με υπερευαισθησία (αλλεργία) σε αυτήν, τα φιστίκια ή την σόγια ή σε οποιοδήποτε από τα συστατικά του φαρμάκου.

Πρόσθετα μέτρα

* Όλοι οι πάσχοντες από ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση οι οποίοι είναι καπνιστές πρέπει να ενθαρρύνονται να κόψουν το κάπνισμα. Όταν είναι απαραίτητο πρέπει να τους προσφέρεται φαρμακολογική θεραπεία για να το πετύχουν.

* Όλοι οι πάσχοντες από ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση πρέπει να ενθαρρύνονται να εμβολιάζονται εναντίον των πνευμονοκοκκικών λοιμώξεων και της γρίπης.

Παλιές θεραπείες που σήμερα αντενδείκνυνται

Κολχικίνη, κυκλοσπορίνη Α, μονοθεραπεία με κορτικοστεροειδή, συνδυασμένη θεραπεία κορτικοστεροειδών-ανοσοτροποποιητικών παραγόντων, ιντερφερόνη γάμμα-1b, μποσεντάνη, ετανερσέπτη, συνδυασμένη θεραπεία ακετυλοκυστεϊνης-αζαθειοπρίνης-πρεδνιζόνης, μονοθεραπεία με ακετυλοκυστεϊνη, εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, αντιπηκτική αγωγή.