Ο σακχαρώδης διαβήτης επηρεάζει ολόκληρο τον οργανισμό και μπορεί να προκαλέσει αλλοιώσεις στα αγγεία, στις φλέβες και στις αρτηρίες που μεταφέρουν το αίμα σε κάθε όργανο και ιστό του σώματος. Έτσι, μπορεί να προσβάλει και τα μάτια, προκαλώντας βλάβες στα αιμοφόρα αγγεία τους.

Ο αμφιβληστροειδής είναι το στρώμα των νευρώνων στο οπίσθιο τοίχωμα του ματιού που δέχεται το φως και βοηθά στην αποστολή των εικόνων προς τον εγκέφαλο. Όταν τα αγγεία στον αμφιβληστροειδή υποστούν βλάβη, μπορεί να εμφανίσουν διαρροή υγρού ή αίματος και να αναπτύξουν εύθρυπτους κλάδους με «μορφή βούρτσας» και ουλώδη ιστό. Αυτό μπορεί να προκαλέσει θολερότητα ή παραμόρφωση των εικόνων που στέλνονται από τον αμφιβληστροειδή στον εγκέφαλο.

Η διαταραχή αυτή λέγεται διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και αποτελεί πρωταρχικό αίτιο πρωτοπαθούς τύφλωσης μεταξύ ενηλίκων σε όλο το δυτικό κόσμο, και στην Ελλάδα. Πιστεύεται ότι οι ασθενείς με μη ρυθμισμένο διαβήτη διατρέχουν 25 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για τύφλωση απ’ ό,τι ο γενικός πληθυσμός. Όσο μεγαλύτερο είναι το χρονικό διάστημα που πάσχει από αρρύθμιστο διαβήτη ο ασθενής, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.

Υπολογίζεται ότι περίπου 80% των ασθενών που είχαν διαβήτη επί τουλάχιστον 15 χρόνια πάσχουν σήμερα από κάποιου βαθμού αγγειακή βλάβη στον αμφιβληστροειδή. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι (νεανικός διαβήτης) είναι πιο πιθανοί υποψήφιοι για ανάπτυξη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας σε νεώτερη ηλικία, συνήθως μετά την εφηβεία.

Εάν πάσχετε από διαβήτη, είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι σήμερα, με τις βελτιωμένες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, μικρό μόνο ποσοστό ασθενών που αναπτύσσουν αμφιβληστροειδοπάθεια αντιμετωπίζουν εξαιτίας της σοβαρά προβλήματα οράσεως.

Τύποι διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας

Υπάρχουν δύο είδη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας: η αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος και η υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια.

* Η αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος αποτελεί πρώιμο στάδιο της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Στο στάδιο αυτό, τα τριχοειδή αγγεία μέσα στον αμφιβληστροειδή χιτώνα καταστρέφονται, προκαλώντας διαρροή μικροσκοπικών ποσοτήτων αίματος ή υγρού. Το υγρό που διαρρέει δημιουργεί οίδημα στον αμφιβληστροειδή ή οδηγεί στον σχηματισμό ιζημάτων που λέγονται εξιδρώματα. Στο στάδιο αυτό η όραση δεν επηρεάζεται συνήθως. Ωστόσο η πάθηση μπορεί να εξελιχθεί σε στάδια περισσότερο απειλητικά για την όραση. Για τον λόγο αυτό, η αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος θεωρείται προειδοποιητικό σημείο.

Σε κάποιες περιπτώσεις, το υγρό που διαρρέει συσσωρεύεται στην ωχρά κηλίδα, στο κεντρικό τμήμα του αμφιβληστροειδούς, που μας επιτρέπει να διακρίνουμε λεπτομέρειες όπως τα γράμματα ή οι αριθμοί. Το πρόβλημα αυτό καλείται οίδημα της ωχράς κηλίδος και εξαιτίας του μπορεί να καταστεί δύσκολη η ανάγνωση και η εργασία σε κοντινή απόσταση από το όποιο αντικείμενο.

* Η υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια περιγράφει τις αλλαγές που συμβαίνουν όταν νέα, μη φυσιολογικά αγγεία, αρχίζουν να αναπτύσσονται πάνω στην επιφάνεια του αμφιβληστροειδούς – μία διαδικασία που αποκαλείται νεοαγγείωση. Τα νέα αγγεία έχουν πιο αδύναμα τοιχώματα και μπορεί να σπάσουν και να αιμορραγήσουν. Σε τέτοια περίπτωση, το αίμα μπορεί να διασκορπιστεί στο υαλώδες σώμα του ματιού – τη διαυγή, σαν ζελατίνη ουσία, που γεμίζει το εσωτερικό του ματιού. Η διαρροή αυτή μπορεί να προκαλέσει νέφη στο υαλώδες και να αποφράξει μερικώς τη διέλευση του φωτός από την κόρη του οφθαλμού προς τον αμφιβληστροειδή, προκαλώντας θολερές και παραμορφωμένες εικόνες.

Τα μη φυσιολογικά αγγεία ενδέχεται να αναπτύξουν ουλώδη ιστό που μπορεί να ασκήσει έλξη, απομακρύνοντας τον αμφιβληστροειδή από το οπίσθιο τοίχωμα του οφθαλμού. Η κατάσταση αυτή αποκαλείται αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η αποκόλληση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή απώλεια της οράσεως.

Είναι επίσης πιθανό να δημιουργηθούν μη φυσιολογικά αγγεία γύρω από την κόρη του ματιού (πάνω στην ίριδα) προκαλώντας γλαύκωμα από αύξηση της πίεσης μέσα στο μάτι.

Η υπερπλαστική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή διαβητικής αμφιβληστροειδικής νόσου. Εμφανίζεται μέχρι και σε 20% των διαβητικών και μπορεί να προκαλέσει σοβαρή απώλεια της οράσεως, συμπεριλαμβανομένης της τύφλωσης.

Συμπτώματα

Συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα στην αμφιβληστροειδοπάθεια του υποστρώματος, παρόλο που μπορεί να παρατηρηθεί σταδιακή θολερότητα της όρασης, εάν συνυπάρχει οίδημα της ωχράς κηλίδος. Ωστόσο, είναι πιθανό να μην παρατηρήσει ποτέ ο ασθενής αλλαγές στην όρασή του. Γι’ αυτό, η ιατρική εξέταση αποτελεί τον μόνο τρόπο για να εντοπισθούν τυχόν αλλαγές στο εσωτερικό των ματιών.

Όταν συμβεί αιμορραγία, η όραση μπορεί να γίνει θολερή, να γεμίσει με θολά σημεία ή ακόμα και να χαθεί εντελώς. Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχει πόνος, η υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια αποτελεί σοβαρή μορφή της νόσου και απαιτεί άμεση ιατρική φροντίδα. Η εγκυμοσύνη και η υπέρταση μπορεί να επιδεινώσουν τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Διάγνωση

Η καλύτερη προστασία κατά της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας είναι οι συχνές οφθαλμολογικές εξετάσεις από τον οφθαλμίατρο, καθώς η αμφιβληστροειδοπάθεια σοβαρής μορφής μπορεί να υπάρχει χωρίς καθόλου συμπτώματα.

Για την ανεύρεση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, ο γιατρός παρατηρεί το εσωτερικό του ματιού χρησιμοποιώντας το οφθαλμοσκόπιο. Οι κόρες των οφθαλμών ίσως να πρέπει να διασταλούν (να μεγαλώσουν) με τη βοήθεια οφθαλμικών σταγόνων. Εάν εντοπιστούν ίχνη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, μπορεί να ληφθούν έγχρωμες φωτογραφίες του αμφιβληστροειδούς ή να γίνει μία ειδική εξέταση που λέγεται φλουροαγγειογραφία, για να διαπιστωθεί εάν είναι απαραίτητη θεραπεία.

Η αγγειογραφία με φλουροσκεΐνη είναι δοκιμασία κατά την οποία χορηγείται στον ασθενή χρωστική ουσία με τη μορφή ενέσεως στο χέρι και λαμβάνονται ειδικές φωτογραφίες του ματιού.

Υπάρχει επίσης ειδική διαγνωστική συσκευή που χρησιμοποιεί λέιζερ και όχι ενέσιμες ουσίες για την έγκαιρη διάγνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας.

Η θεραπεία

Για να καθορίσει την θεραπεία, ο γιατρός λαμβάνει υπ’ όψιν την ηλικία του ασθενούς, το ιατρικό ιστορικό του, τον τρόπο ζωής και την έκταση της βλάβης στον αμφιβληστροειδή.

Σε πολλές περιπτώσεις η θεραπεία δεν είναι απαραίτητη, αλλά θα χρειαστεί να εξακολουθήσει ο ασθενής να κάνει συχνές οφθαλμολογικές εξετάσεις.

Σε άλλες περιπτώσεις συνιστάται θεραπεία για να σταματήσει η βλάβη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και να βελτιωθεί η όραση, όποτε αυτό είναι εφικτό. Οι πιθανές θεραπείες είναι οι εξής:

* Χειρουργική με λέιζερ: Μια φωτεινή ακτίνα λέιζερ εστιάζεται επάνω στον κατεστραμμένο αμφιβληστροειδή. Μικρές δόσεις της ακτίνας λέιζερ μπορούν να σφραγίσουν τη διαρροή από τα αμφιβληστροειδικά αγγεία για να ελαττώσουν το οίδημα της ωχράς, ενώ ελαττώνουν και τη μη φυσιολογική ανάπτυξη νέων αγγείων. Η μέθοδος αποκαλείται φωτοπηξία.

Η επέμβαση με λέιζερ πραγματοποιείται στο γραφείο του οφθαλμίατρου. Εάν η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ανιχνευθεί πρώιμα, η χειρουργική με λέιζερ μπορεί να επιβραδύνει την απώλεια της όρασης. Ακόμα και στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου (υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια), ελαττώνει τις πιθανότητες σοβαρής απώλειας της όρασης, ενώ δρα προληπτικά και εναντίον της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς.

* Κρυοθεραπεία: Εάν το υαλώδες παρουσιάσει θολερότητες λόγω διαρροής αίματος, η χειρουργική με λέιζερ δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί έως ότου το αίμα σταθεροποιηθεί ή καθαρίσει. Σε ορισμένες περιπτώσεις αιμορραγίας μέσα στο υαλώδες, η κρυοθεραπεία (το «πάγωμα») του αμφιβληστροειδούς μπορεί να βοηθήσει στη συρρίκνωση των μη φυσιολογικών αγγείων.

* Εκτομή του υαλώδους: Σε προχωρημένες περιπτώσεις υπερπλαστικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, ο οφθαλμίατρος μπορεί να συστήσει εκτομή του υαλώδους. Αυτή η μικροχειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μόνο στο χειρουργείο. Η εκτομή του υαλώδους απομακρύνει το θολό υαλώδες και το αντικαθιστά με ένα καθαρό διάλυμα.

Το περίπου 70% των ασθενών που υποβάλλονται σε εκτομή του υαλώδους, παρατηρούν βελτίωση μετά την επέμβαση. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο οφθαλμίατρος μπορεί να περιμένει από λίγους μήνες έως και ένα χρόνο για να εξακριβώσει εάν η θολερότητα καθαρίζει από μόνη της, προτού προχωρήσει σε εκτομή του υαλώδους.

* Επανατοποθέτηση του αμφιβληστροειδούς. Εάν ο ουλώδης ιστός αποκολλήσει τον αμφιβληστροειδή από το οπίσθιο τοίχωμα, μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή απώλεια της όρασης ή και τύφλωση, εκτός κι εάν πραγματοποιηθεί επέμβαση για την επανατοποθέτηση του αμφιβληστροειδούς.

Τι πρέπει να κάνουν οι ασθενείς

Η επιτυχής αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας εξαρτάται από τη θεραπεία, η οποία πρέπει να αρχίσει πολύ νωρίς. Ωστόσο, η συμπεριφορά του ασθενούς, η συμμόρφωση με την αντιδιαβητική φαρμακευτική αγωγή και η ακολούθηση προσεγμένης διατροφής είναι πολύ σημαντικές, διότι πρέπει να διατηρεί ρυθμισμένα τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα του. Πρέπει επίσης να αποφεύγει το κάπνισμα και να προσέχει την πίεσή του.

Σημαντικός δείκτης της καλής αντιδιαβητικής θεραπείας είναι οι εξετάσεις σακχάρου και κυρίως της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) που πρέπει να ελέγχεται ανά τρίμηνο.

Η σωματική άσκηση συνήθως δεν αποτελεί πρόβλημα για τους ασθενείς με αμφιβληστροειδοπάθεια υποστρώματος. Ωστόσο, σε ασθενείς με ενεργό υπερπλαστική αμφιβληστροειδοπάθεια, η συμβουλή συχνά είναι να περιοριστεί η σωματική άσκηση.

Αυτά που πρέπει να θυμούνται οι ασθενείς είναι:

* Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια μπορεί να είναι παρούσα χωρίς καθόλου συμπτώματα.

* Η πρώιμη ανίχνευσή της αποτελεί την καλύτερη προστασία εναντίον της απώλειας της οράσεως.

* Οι ασθενείς με διαβήτη θα πρέπει να προγραμματίζουν την εξέταση από έναν οφθαλμίατρο τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο. Συχνότερες οφθαλμολογικές εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν από τη στιγμή που θα διαγνωσθεί διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

* Με προσεκτική παρακολούθηση μπορεί να αρχίσει θεραπεία προτού προσβληθεί η όραση. Οι χειρουργικές επεμβάσεις και οι επεμβάσεις με λέιζερ αποτελούν πολύ αποτελεσματική θεραπεία για τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Ο Αναστάσιος-Ιωάννης Κανελλόπουλος είναι χειρουργός-οφθαλμίατρος, αναπληρωτής καθηγητής Οφθαλμολογίας στο Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης (NYU), διευθυντής του Οφθαλμολογικού Κέντρου LaserVision