Παχυσαρκία-Μεταβολικό Σύνδρομο και κίνδυνος καρκίνου

Γράφουν οι: Βασίλειος Χαραλαμπάκης MD, PhD, FRCS, Χειρουργός Ανωτέρου Πεπτικού και Παχυσαρκίας, Ιωάννης Σπηλιώτης MD, PhD, FASPSM, Χειρουργός Ογκολόγος, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Β.Χαραλαμπάκης

Η παχυσαρκία αποτελεί μια συνεχιζόμενη πανδημία του αναπτυσσόμενου και ανεπτυγμένου κόσμου. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) ο αριθμός των παχυσάρκων έχει τριπλασιαστεί σε σύγκριση με το 1975. Πλέον, σχεδόν 2 δισεκατομμύρια άνθρωποι είναι υπέρβαροι, με 1 στους 3 από αυτούς να είναι παχύσαρκοι (δηλαδή με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΒΜΙ) ≥30kg/m²). Η παχυσαρκία και ειδικά η κεντρική παχυσαρκία (κοιλιακή παχυσαρκία) αποτελεί την κεντρική συνιστώσα του μεταβολικού συνδρόμου καθώς συνυπάρχει στο 60% των ασθενών αυτών. Τα άλλα διαγνωστικά κριτήρια του συνδρόμου είναι η διαταραχή των τιμών λιπιδίων (τριγλυκεριδίων και HDL χοληστερίνης), η αρτηριακή υπέρταση  και οι αυξημένες τιμές σακχάρου αίματος (≥100mg/dL). Στατιστικά δεδομένα από τις ΗΠΑ για την περίοδο 2011-2016 έδειξαν ότι 34,7% των συμμετεχόντων έπασχαν από μεταβολικό σύνδρομο σε σύγκριση με 22% την περίοδο 1988-1994. Δηλαδή παρουσιάζεται μια αύξηση κατά 50% σε μόλις μια 20-ετία.

Ιωάννης Σπηλιώτης

Το μεταβολικό σύνδρομο αποτελεί κύρια αιτία της ισχαιμικής νόσου της καρδιάς (στεφανιαίας νόσου) που με τη σειρά της είναι η 1^η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ. H δεύτερη αιτία θανάτου είναι ο καρκίνος. O καρκίνος όμως, όπως και η στεφανιαία νόσος σχετίζεται με την παχυσαρκία. Υπολογίζεται ότι το αυξημένο σωματικό βάρος σχετίζεται με το 40% όλων των καρκίνων στις ΗΠΑ. Η επίδραση μάλιστα του βάρους στην διαδικασία της καρκινογένεσης είναι μεγαλύτερη στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. Παρά το γεγονός ότι η ισχύς της συσχέτισης σωματικού βάρους και καρκίνου διαφέρει μεταξύ μελετών, σειρά μετα-αναλύσεων έχει αποδείξει τη συσχέτιση παχυσαρκίας με τους παρακάτων καρκίνους:

• Καρκίνος του ενδομητρίου και των ωοθηκών
• Καρκίνος του μαστού
• Καρκίνος του νεφρού
• Καρκίνος του στομάχου και του οισοφάγου
• Καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού
• Καρκίνος του παγκρέατος, των χοληφόρων και του ήπατος
• Πολλαπλούν μυέλωμα
• Μηνιγγίωμα

Πιο συγκεκριμένα, οι ασθενείς με παχυσαρκία έχουν υψηλότερα επίπεδα οιστρογόνων λόγω παραγωγής του στον λιπώδη ιστό. Τα οιστρογόνα αυτά αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του ενδομητρίου (τύπου Ι) κατά 1,5 φορές σε ΒΜΙ 25-29,9kg/m², κατά 2,5 φορές σε ΒΜΙ 30-34,9kg/m², κατά 4,5 φορές σε ΒΜΙ 35-39,9 kg/m² και κατά 7,5 φορές σε ΒΜΙ ≥40 kg/m² . Αντίστοιχα ο κίνδυνος επιθηλιοειδούς καρκίνου της ωοθήκης αυξάνει κατά 1,3 φορές. Παρόμοια, ο καρκίνος του μαστού και ειδικά ο ορμονοεξαρτώμενος καρκίνος, αυξάνει κατά 1,1 φορές για κάθε 5 μονάδες ΒΜΙ πάνω από το φυσιολογικό. Ο καρκίνος του οισοφάγου και της καρδιο-οισοφαγικής συμβολής αυξάνει κατά 2,34 φορές σε ΒΜΙ ≥30kg/m², ενώ και ο κίνδυνος καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνει όσο αυξάνει το ΒΜΙ και μειώνεται στα επίπεδα του γενικού πληθυσμού 5 χρόνια μετά από χειρουργική επέμβαση παχυσαρκίας.

Ομοίως, η παχυσαρκία είναι αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου για καρκίνο του παγκρέατος και το μεταβολικό σύνδρομο αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου των χοληφόρων κατά 1,56 φορές ενώ ο κίνδυνος ηπατοκυτταρικού καρκίνου είναι αυξημένος κατά 1,89 φορές σε παχύσαρκούς σε σύγκριση με άτομα φυσιολογικού βάρους.

Η αντιμετώπιση του αυξημένου σωματικού βάρους είναι λοιπόν εξαιρετικά σημαντική όχι μόνο για τη μείωση του κινδύνου γνωστών παθήσεων που συνδέονται άμεσα με αυτό (πχ αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, υπερλιπιδαιμία, υπνική άπνοια, μυοσκελετικά προβλήματα κ.ά.) αλλά και για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου. Η αντιμετώπιση του αυξημένου σωματικού βάρους περιλαμβάνει τις διαιτητικές παρεμβάσεις, τις αλλαγές του τρόπου ζωής, τη σωματική άσκηση και τη φαρμακοθεραπεία. Όταν όμως η αύξηση του σωματικού βάρους είναι μεγάλη, τα παραπάνω δυστυχώς έχουν περιορισμένη και πρόσκαιρη αποτελεσματικότητα. Έχει αποδειχθεί εδώ και αρκετές δεκαετίες ότι όταν το ΒΜΙ είναι ≥40kg/m² (ή ≥35 kg/m² εφόσον συνυπάρχει έστω και μια συνοδός πάθηση), η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη μόνη αποτελεσματική προσέγγιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ονομάζεται Βαριατρική χειρουργική. Λόγω της αποδεδειγμένης επίδρασης στο μεταβολικό προφίλ των ασθενών αυτών, έχει εδώ και λίγα χρόνια εισαχθεί ο όρος «Μεταβολική Χειρουργική» με τις βασικές επιλογές να περιλαμβάνουν την επιμήκη γαστρεκτομή (γαστρικό «μανίκι») και τις γαστρικές παρακάμψεις (bypass κατά Roux και «mini» bypass)

H Μεταβολική Χειρουργική θεωρείται πλέον η αναμφισβήτητα αποτελεσματικότερη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 με ποσοστό επιτυχίας που μπορεί να υπερβαίνει το 90%. Αυτό όμως που πιο πρόσφατα αποδεικνύεται είναι η συνεισφορά της Βαριατρικής/Μεταβολικής Χειρουργικής στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου. Πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι νοσογόνα παχύσαρκοι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση απώλειας βάρους είχαν μέχρι και 75% μικρότερη πιθανότητα να αναπτύξουν ορμονοεξαρτώμενο καρκίνο σε σύγκριση με άτομα παρόμοιου βάρους που δεν χειρουργήθηκαν^[14]. Άλλη μεγάλη μελέτη έδειξε ότι παχύσαρκοι που υποβλήθηκαν σε επιμήκη γαστρεκτομή ή γαστρική παράκαμψη είχαν 33% μικρότερο κίνδυνο εμφάνισης οποιουδήποτε καρκίνου σε σύγκριση με παχύσαρκους που δεν χειρουργήθηκαν. Ανάλυση της γαλλικής εθνικής βάσης δεδομένων έδειξε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου και ορθού σε άτομα που υποβλήθηκαν σε Βαριατρική/Μεταβολική επέμβαση ήταν ίδιος με το γενικό πληθυσμού σε αντίθεση με αυτούς που δεν χειρουργήθηκαν και είχαν 34% μεγαλύτερο κίνδυνο.

Γίνεται λοιπόν φανερό ότι η Χειρουργικά υποβοηθούμενη απώλεια βάρους αποτελεί θεραπεία όχι μόνο της παχυσαρκίας και του μεταβολικού συνδρόμου αλλά και μείωσης του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου. Οδηγεί σε βελτίωση τόσο του προσδόκιμου ζωής όσο και της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών. Οι κύριες επεμβάσεις που εφαρμόζονται σήμερα (επιμήκης γαστρεκτομή και γαστρικές παρακάμψεις) είναι διεθνώς καθιερωμένες με ιστορία δεκαετιών και εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας. Χαρακτηριστικά, ο κίνδυνος θανάτου σύμφωνα με τη βρετανική εθνική βάση δεδομένων Βαριατρικής Χειρουργικής (NBSR) τα τελευταία 2 χρόνια είναι μόλις 0.038% (3 ασθενείς σε 7800 επεμβάσεις).

Είναι λυπηρό η έλλειψη σωστής πληροφόρησης να έχει οδηγήσει σήμερα στο σημείο λιγότεροι από το 1% των υποψηφίων για Βαριατρική/Μεταβολική επέμβαση να παραπέμπονται τελικά για χειρουργική θεραπεία.