Αναζήτηση
Ένας αριθμός ατόμων με διαταραχές στα λιπίδια (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, φωσφολιπίδια) του αίματος που επισκέπτονται τις μονάδες λιπιδίων, έχουν πολύ υψηλή την «κακή» χοληστερόλη τους, την LDL.
Από αυτούς αρκετοί παρουσιάζουν, εφόσον δεν ρυθμίζουν τα λιπίδια τους, πρώιμη εμφάνιση στεφανιαίας νόσου και στην οικογένειά τους υπάρχουν μικρά παιδιά με υψηλή χοληστερόλη ακόμη και από τη νηπιακή ηλικία. Αυτή η εικόνα είναι συμβατή με την ύπαρξη οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας – δηλαδή οι άνθρωποι αυτοί έχουν κληρονομήσει την πολύ υψηλή χοληστερόλη τους.
Έχουν παρέλθει περισσότερα από 60 έτη από τότε που έγινε αντιληπτή η οικογενής επίπτωση της πρώιμης στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία και τενόντια ξανθώματα (είναι ορατές διογκώσεις σε κάποια σημεία του σώματος που οφείλονται σε εναπόθεση λίπους), τα οποία αποτελούν τα κλασσικά χαρακτηριστικά της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας.
Σήμερα έχει διαχωριστεί η ομόζυγος από την ετερόζυγο μορφή της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας και αναγνωρίσθηκε ότι κληρονομείται στο 50% των απογόνων γονέων που πάσχουν από αυτήν.
Γενετικό Υπόβαθρο
Το αίτιο της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας αναδείχθηκε από τους Brown και Goldstein(Nobel Ιατρικής του 1985) στις αρχές της δεκαετίας του ‘70.
Οι δύο ερευνητές ανακάλυψαν ότι τα άτομα με ομόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία παρουσιάζουν είτε ελλειμματικούς υποδοχείς της LDL είτε απουσία αυτών, πράγμα που έχει σαν αποτέλεσμα τον μειωμένο καταβολισμό της «κακής» χοληστερόλης. Αργότερα διαπιστώθηκε από τους ίδιους ερευνητές, ότι η διαταραχή αυτή οφείλεται σε ανωμαλία που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 19 και μεταδίδεται με τον επικρατούντα χαρακτήρα.
Πρόκειται για μονογονιδιακή διαταραχή, δηλαδή οφείλεται σε ένα μόνο γονίδιο. Εάν η ανωμαλία βρίσκεται στο χρωμόσωμα της μίας έλικας του DNAπρόκειται για την ετερόζυγο μορφή, ενώ εάν βρίσκεται και στις δύο έλικες για την ομόζυγο μορφή της υπερχοληστερολαιμίας (το γενετικό μας υλικό, το DNA, έχει μορφή αλυσίδας με δύο έλικες).
Στις περισσότερες γεωγραφικές περιοχές οι μεταλλάξεις της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας σε διαφορετικές οικογένειες είναι και διαφορετικές μεταξύ τους. Υπάρχουν, όμως, ορισμένοι πληθυσμοί όπως οι Γαλλοκαναδοί, οι Λιβανέζοι και οι Λευκοί της Νότιας Αφρικής, στους οποίους παρουσιάζεται ένας μικρός αριθμός μεταλλάξεων του γονιδίου. Αυτό οφείλεται κυρίως στους γάμους μεταξύ συγγενών.
Συχνότητα
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία είναι μία από τις πιο συχνές μονογονιδιακές διαταραχές και έχει σοβαρές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η συχνότητά της είναι για την ετερόζυγο μορφή 1 πάσχων ανά 500 άτομα στο γενικό πληθυσμό – και για την ομόζυγο μορφή 1 πάσχων ανά 1.000.000 άτομα.
Υπολογίζεται ότι παγκοσμίως οι πάσχοντες από οικογενή υπερχοληστερολαιμία ανέρχονται σε 10 εκατομμύρια. Από αυτούς, λιγότεροι από ένας στους δέκα έχουν διαγνωσθεί και λιγότεροι από ένας στους τέσσερις που το ξέρουν θεραπεύονται με υπολιπιδαιμικά φάρμακα.
Διάγνωση
Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία πρέπει να διαγιγνώσκεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Σήμερα η διάγνωση βασίζεταιστη μέτρηση της LDLχοληστερόλης σε όλους τους συγγενείς πρώτου βαθμού, αλλά και στους συγγενείς δευτέρου βαθμού, ενός ατόμου με γνωστή οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Μάλιστα τα παιδιά των ατόμων με τη νόσο πρέπει να ελέγχονται από την ηλικία των 2-3 ετών.
Η διάγνωση γίνεται, εάν κάποιο από τα παρακάτω κριτήρια είναι παρόντα σε 1ου βαθμού συγγενείς ενός πάσχοντος:
* Τενόντια ξανθώματα
* Γεροντότοξο πριν την ηλικία των 45 ετών και LDL μεγαλύτερη ή ίση με 190 mg/dl
* LDL μεγαλύτερη ή ίση με 250 mg/dl σε άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών ή LDL μεγαλύτερη ή ίση με 190 mg/dlσε άτομα ηλικίας κάτω των 15 ετών
* LDL μεταξύ 190 και 249 mg/dl σε τουλάχιστον δυο μετρήσεις.
Χαρακτηριστικά γνωρίσματα
Τα ξανθώματα, τα ξανθελάσματα (εναποθέσεις λίπους στα βλέφαρα) και το γεροντότοξο (είναι η δημιουργία μιας λεπτής άσπρης γραμμής στο μάτι, γύρω από την ίριδα) είναι από τα κύρια χαρακτηριστικά των ατόμων με οικογενή υπερχοληστερολαιμία.
Τα ξανθώματα είναι εναποθέσεις χοληστερόλης στους τένοντες (τενόντια ξανθώματα) και στο δέρμα (δερματικά ξανθώματα). Αφορούν κυρίως τους εκτείνοντες τένοντες της άκρας χειρός, τον αχίλλειο τένοντα ή σπανιότερα βρίσκονται στην περιοχή του γόνατος (περιόστεο του κνημιαίου ογκώματος) και του αγκώνα (ωλέκρανο).
Τα ξανθώματα του αχίλλειου τένοντα μπορεί να είναι επώδυνα και οιδηματώδη, πράγμα που οφείλεται σε περιτενοντίτιδα – μία φλεγμονή η οποία συνήθως υποχωρεί σε μερικές εβδομάδες.
Η συχνότητα με την οποία βρίσκονται τα ξανθώματα στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία εξαρτάται από τη βαρύτητα της νόσου και τη διάρκειά της. Έτσι οι ομοζυγώτες αναπτύσσουν τενόντια ξανθώματα από την παιδική ηλικία και επιπλέον εμφανίζουν ομαλά και επηρμένα ξανθώματα στους αγκώνες και τους γλουτούς. Αυτά μπορεί να είναι παρόντα από τη γέννηση ή να αναπτυχθούν αργότερα μέχρι την ηλικία των 5 ετών. Επίσης χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλές τιμές χοληστερόλης αίματος της τάξης των 650-750 mg/dl.
Τα ξανθώματα είναι σπάνια σε παιδιά με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Τα άτομα με ετερόζυγο νόσο συνήθως έχουν 2 με 3 φορές περισσότερη LDLχοληστερόλη απ’ όση τα φυσιολογικά άτομα.
Όπως και στην ομόζυγο μορφή, έτσι και στην ετερόζυγο συχνές είναι οι εναποθέσεις χοληστερόλης κυρίως στους τένοντες, αν και τα τενόντια ξανθώματα εμφανίζονται συνήθως μετά την ηλικία των 19 ετών. Σε μια ομάδα ατόμων με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία διαπιστώθηκε ότι μόνο το 7% είχαν τενόντια ξανθώματα σε ηλικία κάτω των 19 ετών.
Μεταξύ των ανδρών και των γυναικών με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία τα ποσοστά εμφάνισης τενοντίων ξανθωμάτων είναι περίπου τα ίδια (75% και 72% αντίστοιχα), αν και έχει παρατηρηθεί ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν υψηλότερες τιμές ΗDL(«καλής») χοληστερόλης.
Τα δύο άλλα γνωρίσματα της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας είναι λιγότερο ειδικά για την νόσο. Τα ξανθελάσματα συχνά παρατηρούνται σε ηλικιωμένα άτομα και σε μερικούς μεσήλικες οι οποίοι δεν έχουν υψηλά επίπεδα χοληστερόλης.Οι πάσχοντες από οικογενή υπερχοληστερολαιμία αναπτύσσουν ξανθελάσματα σε νεαρότερη ηλικία. Βέβαια αυτά μπορεί να εμφανισθούν και σε άλλες μορφές υπερλιπιδαιμίας. Τα ίδια ισχύουν και για το γεροντότοξο. Όμως όταν αυτό αναπτύσσεται κάτω της ηλικίας των 40 ετών, χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος και συνήθως είναι ένδειξη κάποιου τύπου υπερλιπιδαιμίας.
Άλλα κλινικά σημεία της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας είναι η πολυαρθρίτιδα που προσβάλλει τις μεγάλες αρθρώσεις και παρουσιάζεται συνήθως στην ομόζυγο μορφή. Η παχυσαρκία δεν αποτελεί χαρακτηριστικό της νόσου.
Καρδιαγγειακός κίνδυνος
Στοιχεία από συνδυασμό μελετών έχουν δείξει ότι εάν δεν γίνει θεραπευτική αντιμετώπιση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, το περίπου 60% των πασχόντων από την ομόζυγη μορφή της (δεν παράγουν καθόλου LDL υποδοχείς) εκδηλώνουν στεφανιαία νόσο πριν από την ηλικία των 10 ετών, ενώ εκείνοι που παράγουν ελλειμματικούς υποδοχείς εκδηλώνουν στεφανιαία νόσο μετά την ηλικία των 10 ετών.
Στην πραγματικότητα, οι ασθενείς που ανήκουν στην πρώτη κατηγορία καταλήγουν σε ποσοστό 25% πριν καν γίνουν 25 ετών, ενώ σε όσους έχουν ελλειμματικούς υποδοχείς καταλήγει τόσο πρόωρα μόνο το 4%. Σκόπιμο είναι επίσης να τονιστεί ότι το γυναικείο φύλο δεν προστατεύει τις ομόζυγες γυναίκες έναντι της στεφανιαίας νόσου, όπως προστατεύει τις ετερόζυγες.
Η καρδιαγγειακή νόσος στους ετερόζυγους πάσχοντες από οικογενή υπερχοληστερολαιμία ποικίλει όσον αφορά την ηλικία εμφάνισης και την βαρύτητα και παρουσιάζειαυξημένη συχνότητα σε συγκεκριμένες οικογένειες με τη νόσο.
Πρέπει να τονισθεί ότι άτομα προερχόμενα από οικογένειες με την ίδια μετάλλαξη στο γονίδιο της LDL εμφανίζουν μια διαφοροποίηση όσον αφορά την εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου, πράγμα που σημαίνει ότι και άλλοι παράγοντες – γενετικοί ή περιβαλλοντικοί – παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της αρτηριοσκλήρυνσης.
Βέβαια η παρουσία παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου (όπως το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το ανδρικό φύλο κλπ), φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της καρδιαγγειακής νόσου.
Για παράδειγμα, η πρώιμη στεφανιαία νόσος είναι 2 έως 5 φορές συχνότερη στους άνδρες παρά στις γυναίκες με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Ωστόσο, ο κίνδυνος αναπτύξεως στεφανιαίας νόσου που διατρέχουν τα άτομα και των δύο φύλων με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία είναι πολύ μεγαλύτερος από αυτόν στο γενικό πληθυσμό. Επιπλέον, η παρουσία τενόντιων ξανθωμάτων έχει αναφερθεί ότι αυξάνει το στεφανιαίο κίνδυνο στους πάσχοντες από ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία.
Θεραπεία
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ετερόζυγης οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας συνίσταται σε υγιεινοδιαιτητική και φαρμακευτική αγωγή.
Η υγιεινοδιαιτητική αγωγή απαρτίζεται από δίαιτα, καθημερινή άσκηση και τροποποίηση των τυχόν άλλων προδιαθεσικών παραγόντων για καρδιαγγειακή νόσο, όπως το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία.
Ο κύριος στόχος της διαιτητικής αγωγής στην ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία είναι η μείωση της LDLχοληστερόλης του πλάσματος. Αυτό επιτυγχάνεται με αύξηση της δραστικότητας των LDL υποδοχέων και ταυτόχρονη μείωση της σύνθεσης της χοληστερόλης στο ήπαρ, γεγονός που πραγματοποιείται με δραστική μείωση της χοληστερόλης και των κεκορεσμένων λιπαρών οξέων των τροφών. Με αυτό τον τρόπο αυξάνεται η δραστικότητα των LDL υποδοχέων και ο μεταβολισμός της LDL χοληστερόλης στο ήπαρ.
Σημαντική είναι η απώλεια σωματικού βάρους που πρέπει να συνιστάται στους παχύσαρκους οικογενείς υπερχοληστερολαιμικούς. Επίσης πρέπει να συνιστάται λήψη ω-3 λιπαρών οξέων, τα οποία μειώνουν τη σύνθεση μιας μορφής χοληστερόλης που λέγεται VLDLαλλά και αυτήν της «κακής» (LDL) χοληστερόλης.
Τα διαιτολόγια των ατόμων με οικογενή υπερχοληστερολαιμία πρέπει να περιέχουν φυτικές στερόλες και στανόλες, οι οποίες μέσω της παρεμπόδισης της απορρόφησης από το έντερο της χοληστερόλης, μειώνουν την LDLχοληστερόλη κατά 10% έως 15%. Μάλιστα οι φυτικές στερόλες συνιστώνται για όλα τα άτομα με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία, ακόμα και για παιδιά ηλικίας άνω των 2-3 ετών. Απαραίτητο είναι επίσης να τρώνε οι πάσχοντες καθημερινά φρούτα και λαχανικά, ενώ το λίπος της διατροφής τους πρέπει να προέρχεται κυρίως από ελαιόλαδο.
Φαρμακευτική θεραπεία
Η πλειονότητα των ατόμων με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία χρειάζονται και φαρμακευτική αγωγή για μείωση της LDL χοληστερόλης. Στα άτομα αυτά η LDL πρέπει να μειωθεί πολύ πάνω από το 40% για να φθάσει στον επιθυμητό στόχο, πράγμα που δεν επιτυγχάνεται μόνο με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή.
Σήμερα διαθέτουμε τρεις κατηγορίες φαρμάκων για την ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Αυτά είναι οι στατίνες (είναι φάρμακα που μειώνουν την LDL χοληστερόλη), οι ρητίνες (αναστέλλουν την απορρόφηση των χολικών οξέων από το έντερο) και η εζετιμίμπη (είναι ένας μη εκλεκτικός αναστολέας απορρόφησης από το έντερο της χοληστερόλης).
Οι στατίνες σε μέγιστες δόσεις μειώνουν μέχρι και 55% έως 60% την LDL χοληστερόλη, οι ρητίνες κατά 10% έως 30% και η εζετιμίμπη μέχρι και 20%.
Για να προσεγγισθεί ο στόχος είναι πολλές φορές επιβεβλημένος ο συνδυασμός αυτών των φαρμάκων, γεγονός που επιτυγχάνει μείωση της LDL πολύ πάνω από 60% – έως και 75%.
Όσοναφορά την θεραπεία των ομόζυγων πασχόντων από οικογενή υπερχοληστερολαιμία, σήμερα εκτός από την προαναφερθείσα φαρμακευτική θεραπεία, εφαρμόζεται και η επονομαζόμενη «LDLαφαίρεση», δηλαδή η αφαίρεση της LDL από το αίμα του πάσχοντος, δύο έως τέσσερις φορές τον μήνα. Η μέθοδος αυτήέχει πολύ καλά αποτελέσματα
Έναρξη της θεραπείας
Οι διαιτητικές οδηγίες για σωστή διατροφή πρέπει να αρχίζουν από πολύ μικρή ηλικία και συγκεκριμένα μετά τα 2-3 έτη.
Οι ενήλικες πάσχοντεςπρέπει να ενθαρρύνονται να αλλάξουν τον τρόπο ζωής τους, δηλαδή να διακόψουν το κάπνισμα εάν καπνίζουν, να γυμνάζονται και να αδυνατίσουν εάν είναι παχύσαρκοι.
Όλοι οι άνδρες ηλικίας άνω των 18 ετών και οι γυναίκες ηλικίας άνω των 30 ετών πρέπει να λάβουν υπολιπιδαιμικά σκευάσματα, ώστε να ελαττωθεί η LDL χοληστερόλη στα επιθυμητά επίπεδα και, βεβαίως, να μειωθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος.
Στη Μονάδα Λιπιδίων του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών μελέτη έδειξε ότι με την βοήθεια φαρμακευτικής αγωγής – και μάλιστα διπλής φαρμακευτικής αγωγής – πέτυχαν τον επιθυμητό στόχο μείωσης της LDL το 44% των ασθενών με στεφανιαία νόσο και το 70% όσων δεν είχαν ακόμα στεφανιαία νόσο, γεγονός που αποδεικνύει ότι σήμερα έχουμε τα μέσα να επιτύχουμε τους στόχους της θεραπείας στα άτομα αυτά.
ΟΧρήστος Πίτσαβος είναιαναπληρωτής καθηγητής Καρδιολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών και οΙωάννης Σκούμας είναικαρδιολόγος, αναπληρωτής διευθυντής της Α’ Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών
